Διάτρηση Εντέρου και Περιτονίτιδα

Τι είναι η διάτρηση εντέρου;

Η διάτρηση του εντέρου είναι μια σοβαρή κατάσταση που απαιτεί επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Η έγκαιρη ανίχνευση και θεραπεία είναι ζωτικής σημασίας για τη μείωση των επιπτώσεων της διάτρησης στο γαστρεντερικό σύστημα.

Η διάγνωση σε όψιμο στάδιο μπορεί να αφήσει χώρο για σοβαρές επιπλοκές, όπως η περιτονίτιδα, μια κατάσταση απειλητική για τη ζωή.

Η περιτονίτιδα είναι μια φλεγμονή του περιτοναίου, δηλαδή του ιστού που καλύπτει το εσωτερικό τοίχωμα της κοιλιάς και καλύπτει/υποστηρίζει τα περισσότερα όργανα εντός αυτής.

Αν δεν αντιμετωπιστεί εγκαίρως κι αποτελεσματικά, η περιτονίτιδα μπορεί να εξαπλωθεί γρήγορα στο αίμα (σήψη) και σε άλλα όργανα, με αποτέλεσμα πολλαπλή ανεπάρκεια οργάνων και θάνατο.

Περιτονίτιδα: τι είναι και ποιες μορφές έχει

Το περιτόναιο είναι μια λεπτή, γυαλιστερή μεμβράνη που ντύνει το εσωτερικό της κοιλιάς και τυλίγει τα περισσότερα όργανά της. Φυσιολογικά είναι στείρο. Όταν μικρόβια ή ερεθιστικά υγρά, όπως γαστρικό οξύ, χολή ή περιεχόμενο εντέρου, έρθουν σε επαφή μαζί του, φλεγμαίνει. Αυτή η φλεγμονή είναι η περιτονίτιδα.

Πρωτοπαθής περιτονίτιδα

Δεν υπάρχει οπή στο έντερο. Τα μικρόβια φτάνουν στο περιτόναιο μέσω του αίματος ή περνούν μέσα από το εντερικό τοίχωμα. Εμφανίζεται κυρίως σε ασθενείς με κίρρωση και ασκιτικό υγρό ή σε όσους κάνουν περιτοναϊκή κάθαρση. Αντιμετωπίζεται με αντιβιοτικά, συνήθως χωρίς χειρουργείο.

Δευτεροπαθής περιτονίτιδα

Είναι η πιο συχνή μορφή και αυτή που αφορά τον χειρουργό. Προκαλείται από διάτρηση κοίλου σπλάχνου (στομάχου, δωδεκαδακτύλου, λεπτού ή παχέος εντέρου, σκωληκοειδούς απόφυσης) ή από διαφυγή μετά από επέμβαση. Εδώ τα αντιβιοτικά μόνα τους δεν αρκούν: η πηγή της διαρροής πρέπει να αντιμετωπιστεί.

Τριτογενής περιτονίτιδα

Πρόκειται για φλεγμονή που επιμένει ή επανέρχεται παρά τη σωστή αρχική θεραπεία, κυρίως σε βαριά πάσχοντες ασθενείς στη μονάδα εντατικής θεραπείας.

Τοπική ή γενικευμένη περιτονίτιδα

Ο οργανισμός προσπαθεί να περιορίσει τη ζημιά. Το επίπλουν, μια λιπώδης «ποδιά» μέσα στην κοιλιά, και οι γειτονικές έλικες του εντέρου κολλούν γύρω από τη διάτρηση και τη σφραγίζουν. Αν τα καταφέρουν, η περιτονίτιδα μένει τοπική ή σχηματίζεται απόστημα. Αν όχι, το περιεχόμενο απλώνεται σε όλη την κοιλιά και η εικόνα γίνεται πολύ βαρύτερη. Η κοπρανώδης περιτονίτιδα, από περιεχόμενο του παχέος εντέρου, είναι από τις πιο σοβαρές μορφές λόγω του μεγάλου μικροβιακού φορτίου.

Αίτια

H γαστρεντερική οδός μπορεί να υποστεί διάτρηση λόγω κάποιας σχετικής πάθησης ή από τραυματισμό. Οι πιο κοινές καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν διάτρηση είναι οι εξής:

• εκκολπωματίτιδα
• ελκώδης κολίτιδα
• νόσος του Crohn
• τοξικό μεγάκολο
• χολολιθίαση
• περισφιγμένη κήλη, η οποία εμποδίζει τη ροή του αίματος στο έντερο
• πεπτικό έλκος
• έντονος έμετος
• απώλεια αίματος ή κακή ροή αίματος στο έντερο

Ο πιο κοινός τραυματισμός που μπορεί να προκαλέσει διάτρηση είναι κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης στην κοιλιά, όταν ο χειρουργός κατά λάθος τρυπήσει ή κόψει το έντερο δίχως να το αντιληφθεί.

Περιστασιακά, μπορεί να συμβεί ρήξη ή διάτρηση μετά από χειρουργική επέμβαση στο έντερο, επειδή τα ράμματα ή οι συνδέσεις που χρησιμοποιούνται για την αναστόμωση του εντέρου λύονται.

Άλλες λιγότερο συχνές αιτίες διάτρησης περιλαμβάνουν:

• τραύμα από μαχαίρι ή πυροβολισμό
• σοβαρό χτύπημα στην κοιλιά
• ζημιά που προκαλείται από κατάποση ξένων αντικειμένων
• ζημιά που προκαλείται από την κατάποση διαβρωτικής (καυστικής) ουσίας
• σκωληκοειδίτιδα

Διάτρηση στομάχου, λεπτού και παχέος εντέρου

Τα αίτια γίνονται πιο κατανοητά αν τα δει κανείς ανά όργανο. Κάθε σημείο του πεπτικού έχει τις δικές του τυπικές αιτίες και τη δική του εικόνα.

Στομάχι και δωδεκαδάκτυλο

Η διάτρηση πεπτικού έλκους είναι η κλασική αιτία. Το έλκος διαβρώνει σταδιακά το τοίχωμα μέχρι να ανοίξει. Βασικοί παράγοντες κινδύνου είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη και η ασπιρίνη, το μικρόβιο Helicobacter pylori, το κάπνισμα και το αλκοόλ. Ο πόνος είναι τυπικά αιφνίδιος, σαν μαχαιριά στο επιγάστριο, και απλώνεται γρήγορα σε όλη την κοιλιά. Σπανιότερα η διάτρηση οφείλεται σε όγκο του στομάχου. Τις σχετικές καταστάσεις θα βρείτε στις παθήσεις στομάχου και λεπτού εντέρου.

Λεπτό έντερο

Η διάτρηση του λεπτού εντέρου είναι σχετικά σπάνια. Οφείλεται συνήθως σε κλειστό τραύμα της κοιλιάς (για παράδειγμα από ζώνη ασφαλείας σε τροχαίο), σε νόσο Crohn, σε ισχαιμία του εντέρου, σε αιχμηρό ξένο σώμα όπως κόκαλο ψαριού ή οδοντογλυφίδα, ή σε έλικα που νεκρώθηκε μέσα σε μια περισφιγμένη κήλη.

Παχύ έντερο

Στους ενήλικες η συχνότερη αιτία είναι η εκκολπωματίτιδα: ένα φλεγμαίνον εκκόλπωμα του σιγμοειδούς ανοίγει. Ακολουθούν ο καρκίνος παχέος εντέρου, είτε στο σημείο του όγκου είτε στο τυφλό λόγω της διάτασης που προκαλεί η απόφραξη, η ισχαιμική κολίτιδα, η βαριά φλεγμονώδης νόσος και, σπάνια, η κολονοσκόπηση. Η διάτρηση του παχέος εντέρου έχει συνήθως τη βαρύτερη πορεία.

Ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο από διάτρηση

• Όσοι παίρνουν τακτικά αντιφλεγμονώδη, ασπιρίνη ή κορτιζόνη
• Ηλικιωμένοι με εκκολπώματα ή χρόνια δυσκοιλιότητα
• Ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου
• Ασθενείς με ανοσοκαταστολή, για παράδειγμα μετά από μεταμόσχευση ή κατά τη χημειοθεραπεία
• Όσοι χειρουργήθηκαν πρόσφατα στο έντερο ή υποβλήθηκαν σε ενδοσκόπηση

Συμπτώματα

Τα σημάδια και τα συμπτώματα μιας διάτρησης μπορεί να μην είναι πολύ αισθητά στην αρχή, όμως σταδιακά επιδεινώνονται. Αυτά να περιλαμβάνουν:

• έντονο άλγος
• κρυάδες
• πυρετό
• ναυτία
• εμετό

Συμπτώματα περιτονίτιδας: πώς εξελίσσεται η εικόνα

Η εικόνα της διάτρησης εξαρτάται από το σημείο, το μέγεθος της οπής και το πόσο γρήγορα απλώνεται το περιεχόμενο. Υπάρχουν όμως χαρακτηριστικά που, όταν συνυπάρχουν, δείχνουν περιτονίτιδα.

Τα τυπικά σημεία

• Αιφνίδιος, έντονος πόνος που ξεκινά από ένα σημείο και γενικεύεται μέσα σε ώρες
• Σκληρή κοιλιά «σαν σανίδα», επειδή οι κοιλιακοί μύες συσπώνται αντανακλαστικά για να προστατέψουν τα όργανα
• Ακινησία: ο ασθενής μένει ξαπλωμένος ακίνητος, γιατί κάθε κίνηση, βήχας ή βαθιά ανάσα επιδεινώνει τον πόνο
• Επιπόλαιη, γρήγορη αναπνοή
• Πόνος στον ώμο, όταν ελεύθερος αέρας ή υγρό ερεθίζει το διάφραγμα
• Φούσκωμα και διακοπή αερίων, καθώς το έντερο παραλύει
• Ταχυκαρδία, δίψα, λιγότερα ούρα, σημάδια ότι ο οργανισμός χάνει υγρά προς την κοιλιά

Όταν τα συμπτώματα είναι ήπια

Ορισμένοι ασθενείς δεν εμφανίζουν την κλασική εικόνα. Οι ηλικιωμένοι, όσοι παίρνουν κορτιζόνη ή ανοσοκατασταλτικά, οι διαβητικοί και όσοι νοσηλεύονται ήδη για άλλο λόγο μπορεί να έχουν λίγο πόνο και μαλακή κοιλιά, ακόμη και με σοβαρή διάτρηση. Σε αυτούς, η σύγχυση, η πτώση της πίεσης ή ένας ανεξήγητος πυρετός είναι συχνά τα πρώτα σημάδια. Μια μικρή διάτρηση που έχει περιοριστεί τοπικά μπορεί επίσης να προκαλεί για μέρες μόνο σταθερό πόνο σε ένα σημείο και πυρετό.

Πότε καλείτε το 112

Ο ξαφνικός, πολύ δυνατός πόνος στην κοιλιά που δεν υποχωρεί, ιδίως με σκληρή κοιλιά, πυρετό, ζάλη ή λιποθυμική τάση, απαιτεί άμεση μεταφορά στα επείγοντα. Μην τρώτε και μην πίνετε, μην πάρετε καθαρτικό και μην περιμένετε να περάσει με παυσίπονα.

Διάγνωση

Η διάγνωση της διάτρησης του εντέρου περιλαμβάνει κυρίως φυσική εξέταση και απεικονιστικές εξετάσεις, όπως:

• ακτινοσκόπηση θώρακα ή κοιλίας, για να διαπιστωθεί η παρουσία αερίων στην κοιλότητα του στομάχου
• αξονική τομογραφία, για τον ακριβή εντοπισμό της διάτρησης
• ενδοσκοπικές εξετάσεις, όπως κολονοσκόπηση, επίσης για τον εντοπισμό της διάτρησης
• εξετάσεις αίματος, για τον έλεγχο ενδείξεων λοιμώξεων και απώλειας αίματος

Οι πρώτες ώρες στο νοσοκομείο με διάτρηση εντέρου

Στη διάτρηση η διάγνωση και η θεραπεία τρέχουν παράλληλα. Ενώ γίνονται οι εξετάσεις, η ιατρική ομάδα ήδη σταθεροποιεί τον ασθενή, γιατί η περιτονίτιδα επιδεινώνεται με τις ώρες.

• Φλεβικές γραμμές και ενδοφλέβια υγρά, για να αναπληρωθούν τα υγρά που χάνονται προς την κοιλιά και να διατηρηθεί η πίεση.
• Εξετάσεις αίματος: γενική αίματος, δείκτες φλεγμονής, νεφρική λειτουργία, ηλεκτρολύτες, γαλακτικό οξύ, και καλλιέργειες αίματος πριν από την πρώτη δόση αντιβιοτικού.
• Αντιβιοτικά ευρέος φάσματος όσο το δυνατόν νωρίτερα, χωρίς να περιμένουν τα τελικά αποτελέσματα.
• Αναλγησία. Η ανακούφιση από τον πόνο δεν «κρύβει» τη διάγνωση, όπως πίστευαν παλιότερα, και δεν καθυστερεί τη θεραπεία.
• Ρινογαστρικός σωλήνας, που αδειάζει το στομάχι και μειώνει τη διαρροή, και ουροκαθετήρας, για να παρακολουθείται η ποσότητα των ούρων.
• Αξονική τομογραφία, εφόσον ο ασθενής είναι σταθερός, που δείχνει ελεύθερο αέρα, υγρό ή απόστημα και συχνά το ίδιο το σημείο της διάτρησης.

Σε ασθενή με βαριά εικόνα και αστάθεια, ο χειρουργός μπορεί να αποφασίσει επέμβαση χωρίς να περιμένει όλες τις εξετάσεις. Ο χρόνος μέχρι το χειρουργείο είναι από τους πιο καθοριστικούς παράγοντες για την έκβαση. Γι’ αυτό η διάτρηση εντέρου ανήκει στις πιο επείγουσες καταστάσεις της επείγουσας χειρουργικής.

Θεραπεία

Η αντιμετώπιση της διάτρηση του εντέρου κατά κανόνα απαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση για την επιδιόρθωση του εντέρου στα σημεία που έχει εντοπιστεί η διάτρηση.

Επίσης, κατά την επέμβαση απομακρύνονται τυχόν ουσίες από το στομάχι, το λεπτό έντερο ή το παχύ έντερο του ασθενούς που έχουν περάσει στην κοιλιά, καθώς κάτι τέτοιο συμβάλλει στη θεραπεία της περιτονίτιδας και στην πρόληψη της σήψης.

Σε ορισμένες περιπτώσεις η αποκατάσταση της διάτρησης περιλαμβάνει την αφαίρεση τμήματος του εντέρου του ασθενούς, με συνέπεια να χρειαστεί προσωρινά κολοστομία ή ειλεοστομία, προκειμένου να δοθεί ο απαραίτητος χρόνος στα έντερα να επουλωθούν.

Εφόσον χρειαστεί κάτι τέτοιο, θα πρέπει να γίνει και δεύτερο χειρουργείο για την επανασύνδεση του εντέρου, ώστε να μη γίνεται πλέον η απομάκρυνση των αποβλήτων του οργανισμού μέσω της στομίας.

Ωστόσο, υπάρχουν και περιπτώσεις που η κολοστομία ή ειλεοστομία είναι μόνιμη.

Σπάνια, η διάτρηση μπορεί να επουλωθεί από μόνη της και να μην χρειαστεί χειρουργική επέμβαση. Εάν συμβεί αυτό, η χορήγηση αντιβιοτικών είναι η μόνη θεραπεία.

Επί διάγνωσης περιτονίτιδας, απαιτείται άμεση εισαγωγή στο νοσοκομείο και ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών ή αντιμυκητιακών φάρμακα για τη θεραπεία της λοίμωξης, το συντομότερο δυνατό.

Επιπρόσθετες υποστηρικτικές θεραπείες κρίνονται απαραίτητες εφόσον προκύψει ανεπάρκεια οργάνων από σήψη, ως επιπλοκή της λοίμωξης. Οι θεραπείες μπορεί να περιλαμβάνουν την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και φαρμάκων για τη διατήρηση της αρτηριακής πίεσης, καθώς και διατροφική υποστήριξη.

Η νοσηλεία για τη θεραπεία της περιτονίτιδας διαρκεί περίπου 10 έως 14 ημέρες.

Χειρουργείο για διάτρηση: ποιες επιλογές υπάρχουν

Ο τύπος της επέμβασης προσαρμόζεται στο σημείο της διάτρησης, στη βαρύτητα της περιτονίτιδας και στη γενική κατάσταση του ασθενούς. Ο στόχος όμως είναι πάντα διπλός: να κλείσει ή να αφαιρεθεί το σημείο που διαρρέει και να καθαριστεί καλά η κοιλιά.

Συρραφή διατρηθέντος έλκους

Στη διάτρηση έλκους στομάχου ή δωδεκαδακτύλου, η οπή κλείνει συνήθως με ράμματα και ενισχύεται με ένα τμήμα επιπλόου που ράβεται πάνω της. Ακολουθεί πλύση της κοιλιάς. Μετά την επέμβαση η θεραπεία συνεχίζεται με φάρμακα που μειώνουν το οξύ και, εφόσον βρεθεί, με εκρίζωση του Helicobacter pylori.

Εκτομή τμήματος εντέρου

Όταν το τοίχωμα είναι νεκρωμένο, όταν η διάτρηση οφείλεται σε όγκο ή όταν η βλάβη είναι εκτεταμένη, αφαιρείται το πάσχον τμήμα. Η επανασύνδεση των άκρων (αναστόμωση) μπορεί να γίνει στην ίδια επέμβαση, μερικές φορές με προστατευτική ειλεοστομία. Σε βαριά κοπρανώδη περιτονίτιδα ή σε ασταθή ασθενή, ο χειρουργός συχνά επιλέγει να μη συνδέσει το έντερο και δημιουργεί προσωρινή κολοστομία (επέμβαση Hartmann).

Λαπαροσκοπική προσέγγιση

Σε σταθερούς ασθενείς, η επέμβαση μπορεί να γίνει με λαπαροσκοπική χειρουργική. Η κάμερα επιτρέπει έλεγχο και πλύση όλης της κοιλιάς από μικρές τομές, με λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και μικρότερο κίνδυνο λοίμωξης του τραύματος. Η επιλογή εξαρτάται από τη σταθερότητα του ασθενούς, την έκταση της περιτονίτιδας και την εμπειρία της ομάδας. Ο Δρ. Νικόλαος Καλοχριστιανάκης, Διευθυντής της ΣΤ΄ Χειρουργικής Κλινικής (ελάχιστα επεμβατική χειρουργική πεπτικού και κοιλιακού τοιχώματος) στο Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center, έχει εκπαιδευτεί στη λαπαροσκοπική χειρουργική στο IRCAD του Στρασβούργου.

Αντιμετώπιση χωρίς ανοιχτή επέμβαση

Όταν η διάτρηση είναι μικρή και έχει «σφραγιστεί» από τον οργανισμό, όπως συμβαίνει συχνά στην εκκολπωματίτιδα, ο ασθενής μπορεί να αντιμετωπιστεί με αντιβιοτικά και στενή παρακολούθηση. Αν έχει σχηματιστεί απόστημα, συχνά παροχετεύεται με λεπτό καθετήρα μέσω του δέρματος, με καθοδήγηση αξονικής τομογραφίας. Μια μικρή διάτρηση που αναγνωρίζεται την ώρα της κολονοσκόπησης μπορεί, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, να κλειστεί ενδοσκοπικά με ειδικά κλιπ.

Επέμβαση σε δύο χρόνους

Σε ασθενείς με σηπτικό σοκ, η πρώτη επέμβαση μπορεί να είναι σκόπιμα σύντομη: έλεγχος της διαρροής και πλύση, χωρίς οριστική αποκατάσταση. Ο ασθενής σταθεροποιείται στη μονάδα εντατικής θεραπείας και επιστρέφει στο χειρουργείο μετά από 1 έως 2 ημέρες για την ολοκλήρωση.

Ανάρρωση μετά από χειρουργείο για περιτονίτιδα

Η περιτονίτιδα επιβαρύνει όλο τον οργανισμό, όχι μόνο την κοιλιά. Γι’ αυτό η ανάρρωση είναι πιο αργή από μια προγραμματισμένη επέμβαση, ακόμη και όταν το χειρουργείο πάει πολύ καλά.

Στο νοσοκομείο

• Κινητοποίηση από την πρώτη ή τη δεύτερη ημέρα, ανάλογα με την κατάσταση
• Ασκήσεις βαθιάς αναπνοής και βήχα, για την πρόληψη πνευμονίας
• Σταδιακή έναρξη σίτισης, όταν επανέλθει η λειτουργία του εντέρου
• Συνέχιση των αντιβιοτικών για όσο κρίνει η ιατρική ομάδα
• Φροντίδα του τραύματος, που μερικές φορές αφήνεται εν μέρει ανοιχτό ή καλύπτεται με σύστημα αρνητικής πίεσης, ώστε να επουλωθεί χωρίς λοίμωξη

Αν έχει γίνει στομία

Πριν φύγετε από το νοσοκομείο, η ομάδα θα σας μάθει να φροντίζετε τη στομία και να αλλάζετε το σακουλάκι. Οι περισσότεροι ασθενείς προσαρμόζονται μέσα σε λίγες εβδομάδες. Η επανασύνδεση του εντέρου προγραμματίζεται συνήθως μετά από μερικούς μήνες, όταν έχετε αναρρώσει πλήρως και η φλεγμονή στην κοιλιά έχει υποχωρήσει.

Στο σπίτι

Η κόπωση είναι συνηθισμένη για αρκετές εβδομάδες. Αυξάνετε σταδιακά το περπάτημα και αποφεύγετε το σήκωμα βάρους για όσο σας συστήσει ο χειρουργός, συνήθως τουλάχιστον 4 έως 6 εβδομάδες μετά από ανοιχτή επέμβαση. Ο λόγος είναι ότι μια τομή που επουλώνεται σε περιβάλλον λοίμωξης έχει αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσει μετεγχειρητική κήλη τους επόμενους μήνες.

Πότε επικοινωνείτε με τον χειρουργό

• Πυρετός ή ρίγη μετά την έξοδο από το νοσοκομείο
• Κοκκίνισμα, πόνος ή υγρό που εκρέει από το τραύμα
• Πόνος που επιδεινώνεται αντί να βελτιώνεται
• Έμετοι, φούσκωμα ή διακοπή αερίων

Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να σημαίνουν ενδοκοιλιακό απόστημα ή, αργότερα, απόφραξη από συμφύσεις, δηλαδή συμφυτικό ειλεό.

Πρόληψη της διάτρησης εντέρου

Δεν προλαμβάνονται όλες οι διατρήσεις. Αρκετές όμως έχουν αιτίες που ελέγχονται.

• Προσοχή στα αντιφλεγμονώδη. Μην τα παίρνετε για μεγάλα διαστήματα χωρίς ιατρική οδηγία. Αν τα χρειάζεστε χρόνια, ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει γαστροπροστασία.
• Έλεγχος για Helicobacter pylori αν έχετε συμπτώματα ή ιστορικό έλκους, και ολοκλήρωση της θεραπείας εκρίζωσης.
• Διακοπή καπνίσματος, που καθυστερεί την επούλωση του έλκους.
• Σωστή παρακολούθηση της εκκολπωματίτιδας και της φλεγμονώδους νόσου του εντέρου, με θεραπεία στην ώρα της.
• Προληπτική κολονοσκόπηση στις ηλικίες που συστήνεται, ώστε ένας όγκος να βρεθεί πριν προκαλέσει απόφραξη ή διάτρηση.
• Προσοχή στα αιχμηρά ξένα σώματα: κόκαλα ψαριού, οδοντογλυφίδες, κομμάτια οδοντοστοιχίας. Αν καταπιείτε κάτι αιχμηρό, ζητήστε ιατρική εκτίμηση.
• Μετά από ενδοσκόπηση, ένας πόνος που αυξάνεται τις επόμενες ώρες ή ημέρες δεν είναι φυσιολογικός και χρειάζεται άμεσο έλεγχο.

Αν έχετε κάποια από αυτές τις παθήσεις ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια κοιλιακού πόνου, μια εκτίμηση από τον Δρ. Καλοχριστιανάκη στο ιατρείο στο Μαρούσι ή στο Ηράκλειο Κρήτης μπορεί να ξεκαθαρίσει αν χρειάζεται περαιτέρω έλεγχος ή προγραμματισμένη θεραπεία, πριν η κατάσταση γίνει επείγουσα.

Συχνές ερωτήσεις