O χρόνιος πόνος στην βουβωνική χώρα είναι ένα πρόβλημα που αντιμετωπίζουν αρκετά συχνά αθλητές, επαγγελματίες ή ερασιτέχνες.
Τι είναι η κήλη των αθλητών;
Ο χρόνιος πόνος στην βουβωνική χώρα είναι ένα πρόβλημα που αντιμετωπίζουν αρκετά συχνά αθλητές, επαγγελματίες ή ερασιτέχνες. Εμφανίζεται συνήθως σε σπορ που ο αθλητής τρέχει και κάνει απότομες επιταχύνσεις και επιβραδύνσεις, απότομες αλλαγές κατεύθυνσης, στροφικές κινήσεις ή κλωτσιές. Συνηθέστερα εμφανίζεται στους ποδοσφαιριστές και λιγότερο συχνά στους μπασκετμπωλίστες, ενώ είναι σχετικά σπάνιο στους δρομείς. Η περιοχή που εμφανίζεται και τα συμπτώματα που προκαλεί ομοιάζουν με αυτά της βουβωνοκήλης και για το λόγο αυτό για αρκετά χρόνια επικρατούσε η λανθασμένη ονομασία “κήλη των αθλητών” (sports hernia). Στην Ελλάδα η πιο συχνή ονομασία είναι “σύνδρομο κοιλιακών-προσαγωγών” ενώ διεθνώς ονομάζεται “athletic pubalgia” και προσφάτως (2014) η ονομασία ορίστηκε διεθνώς ως “inguinal disruption” (βουβωνική διαταραχή-φθορά). Αυτή είναι και η πιο ακριβής ονομασία της αθλητικής αυτής πάθησης, δεδομένου ότι δεν προκαλείται από κάποιο χάσμα του κοιλιακού τοιχώματος οπότε δεν υπάρχει κήλη.
Η sports hernia (inguinal disruption) εμφανίζεται ως αποτέλεσμα καταπόνησης και φθοράς των μυών και τενόντων της βουβωνικής και περινεϊκής χώρας. Στο ηβικό οστό της λεκάνης καταφύονται (καταλήγουν) τόσο οι κοιλιακοί μύες (ορθός κοιλιακός και πλάγιοι κοιλιακοί), όσο και προσαγωγοί του κάτω άκρου. Οι παραπάνω μύες, κατά την απότομη επιτάχυνση, επιβράδυνση, στροφική κίνηση ή κλωτσιά του αθλητή, ασκούν πολύ ισχυρές δυνάμεις επί του ηβικού οστού, συχνά προς αντίθετες κατευθύνσεις. Αποτέλεσμα είναι να εμφανίζεται έντονη καταπόνηση, τοπική φλεγμονή και τελικά φθορά τενόντων και μυών που προκαλεί έντονο πόνο στην περιοχή.
Συμπτώματα
(man playing soccer being hit by a soccer ball with force in the crotch when he misses a catch or as an unexpected accident on a clay court)
Το σύνδρομο βουβωνικής διαταραχής (inguinal disruption) εκδηλώνεται με πόνο στη βουβωνική χώρα, το περίνεο, και την κατάφυση του προσαγωγού στη λεκάνη (ηβικό οστό), ενώ μπορεί να είναι μονόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη. Στη συμπτωματολογία μπορεί να συμμετέχουν και άλλα συνοδά παθολογικά ευρήματα, όπως η τενοντίτιδα του προσαγωγού μυός, η φλεγμονή του ηβικού οστού ή της ηβικής σύμφυσης. Ο πόνος εκδήλωνεται, είτε σταδιακά επιδεινούμενος από τη συνεχή καταπόνηση, είτε απότομα χωρίς προηγούμενη “προειδοποίηση”. Συνήθως υφίεται κατά την ξεκούραση και τη λήψη αντιφλεγμονωδών, αλλά υποτροπιάζει με την επανέναρξη της αθλητικής δραστηριότητας.
Διάγνωση
Η διάγνωση μπαίνει κατά κύριο λόγο από το ιστορικό και την κλινική εικόνα του αθλητή, ενώ απαραίτητη είναι και η μαγνητική τομογραφία της περιοχής. Όσον αφορά στην κλινική εικόνα, αν ο αθλητής εμφανίζει 3 από τα 5 παρακάτω σημεία, τότε μπορεί με σχετική σιγουριά να διαγνωσθεί το σύνδρομο κοιλιακών προσαγωγών (inguinal disruption).
1. Εντοπισμένη ευαισθησία στο ηβικό φύμα επί του κοινού καταφυτικού συνδέσμου
2. Ευαισθησία κατά την ψηλάφηση του έσω βουβωνικού στομίου
3. Πόνος ή διάσταση του έξω βουβωνικού στομίου χωρίς να υπάρχει κήλη
4. Πόνος στην κατάφυση του μακρού προσαγωγού μυός
5. Αμβλύς διάχυτος πόνος στη βουβωνική χώρα που αντανακλά στο περίνεο και στην έσω επιφάνεια του μηρού
Είναι σημαντικό να γίνει λεπτομερής κλινική εξέταση και να εκτιμηθεί απαραιτήτως μεταξύ άλλων η μυϊκή ισχύς του μακρού προσαγωγού και του ορθού κοιλιακού μυός, καθώς και να αποκλεισθούν σαν αιτία του πόνου παθήσεις της άρθρωσης του ισχίου, ή κάποιο νευρολογικό αίτιο. Πρέπει να αναφερθεί ότι η αναπαραγόμενη ευαισθησία και η ελαττωμένη μυική ισχύς κατά την προσαγωγή του μηρού με αντίσταση, είναι σχεδόν απαραίτητο σημείο για τη διάγνωση του συνδρόμου. Ένα άλλο κλινικό σημείο που μπορεί να παρατηρηθεί είναι η σχετική αδυναμία κατά τη διενέργεια ασκήσεων κοιλιακών sit ups.
Σημαντική και απαραίτητη για τη διάγνωση είναι και η ιατρική απεικόνιση, και συγκεκριμένα η μαγνητική τομογραφία και το υπερηχογράφημα. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να αποκαλύψει τραυματισμούς στους τένοντες της βουβωνικής χώρας καθώς και τοπικό οίδημα και φλεγμονή. Μπορεί επίσης να αποκλείσει άλλες αιτίες πόνου, όπως είναι παθήσεις της άρθρωσης του ισχίου, μυϊκές θλάσεις στους προσαγωγούς, χρόνια οστική φλεγμονή του ηβικού κ.α. Το υπερηχογράφημα είναι λιγότερο λεπτομερές στην αποκάλυψη τραυματισμών στους τένοντες της βουβωνικής χώρας σε σχέση με τη μαγνητική τομογραφία. Ωστόσο μπορεί να δείξει αδυναμία του κοιλιακού τοιχώματος στη βουβωνική χώρα ή στο μηριαίο δακτύλιο, ιδιαίτερα αν γίνει με ταυτόχρονη δοκιμασία αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης κατά την εξέταση, σημείο πολύ συχνό σε ασθενείς με inguinal disruption.
Αντιμετώπιση Συντηρητική – Χειρουργική
Από τη στιγμή που έχει διαγνωσθεί inguinal disruption η αρχική θεραπευτική προσέγγιση γίνεται συντηρητικά. Η συντηρητική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη φυσικοθεραπεία, την ξεκούραση και αποχή από την άθληση και τη χορήγηση αναλγητικών. Τα τελευταία χρόνια έχουν εφαρμοστεί και άλλες μέθοδοι με ενθαρρυντικά αποτελέσματα, όπως είναι η θεραπεία με υπερήχους, ή ραδιοσυχνότητες (RF), καθώς και η έγχυση τοπικά στεροϊδών αντιφλεγμονωδών ή prp (platelet rich plasma). Ο συνδυασμός των παραπάνω συντηρητικών μεθόδων συνήθως αποδίδει και ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει σε πλήρη δραστηριότητα μετά από ένα τρίμηνο.
Στην περίπτωση που η συντηρητική αντιμετώπιση μετά από ένα τρίμηνο αποτύχει, ή τα συμπτώματα επανεμφανιστούν, είναι απαραίτητη η χειρουργική επέμβαση. Η χειρουργική αντιμετώπιση σκοπεύει στην ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων και στην αποκατάσταση της ισορροπίας των δυνάμεων που ασκούνται στη βουβωνική χώρα. Διεθνώς έχουν περιγραφεί διαφόρων τύπων επεμβάσεις, λαπαροσκοπικές ή ανοικτές, με παρόμοια καλά αποτελέσματα.
Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση TEP
Η χειρουργική αποκατάσταση του inguinal disruption μπορεί να ομοιάζει με μιας συνήθους βουβωνοκήλης, ωστόσο δεν είναι πάντα ίδια. Η προσωπική μου προτίμηση είναι η Λαπαροσκοπική TEP αποκατάσταση γιατί συνδυάζει τα πολύ καλά αποτελέσματα με την ταχύτερη επάνοδο στην αθλητική δραστηριότητα. Είναι η τεχνική που εφαρμόζεται περισσότερο την τελευταία δεκαετία στα περισσότερα εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού. Αυτό που την κάνει να ξεχωρίζει είναι ότι πραγματοποιείται όχι μέσα στην κοιλιά, αλλά στο χώρο μεταξύ των μυών του κοιλιακού τοιχώματος και του περιτοναίου που περιβάλει τα όργανα της κοιλιάς. Ο χώρος αυτός δημιουργείται μέσω ένα ειδικού μπαλονιού το οποίο εισέρχεται μέσω μιας μικρής τομής στον ομφαλό και μετά αποσύρεται. Στη συνέχεια μέσω πολύ λεπτών εργαλείων γίνεται ανατομική παρασκευή της πάσχουσας περιοχής και τοποθετείται ένα πλέγμα στην ιδανική θέση, αφήνοντας ανεπηρέαστα τα ενδοκοιλιακά όργανα.
Η TEP σε κάποιους ασθενείς μπορεί να χρειαστεί να συνδυαστεί ή όχι με διαχωρισμό του lacunar ligament. Αυτή είναι μία τεχνική λεπτομέρεια που ο χειρουργός πρέπει να γνωρίζει γιατί μπορεί να καθορίσει το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Έτσι, με εξειδικευμένη χειρουργική αντιμετώπιση σχεδόν όλοι οι ασθενείς παρουσιάζουν σαφή βελτίωση, ενώ >80% επιστρέφουν σε πλήρη δραστηριότητα μετά από 1-3 μήνες.
Να σημειωθεί ότι ο ασθενής πρέπει απαραιτήτως να ακολουθήσει συγκεκριμένο πρόγραμμα μετεγχειρητικής αποκατάστασης με φυσιοθεραπεία και σταδιακή αύξηση της έντασης της μυϊκής επιβάρυνσης.