Τι είναι η ομφαλοκήλη;
Ομφαλοκήλη είναι η κήλη που εμφανίζεται στον ομφαλό. Ο ομφαλός είναι ένα από τα «ευάλωτα» σημεία του κοιλιακού τοιχώματος και ενίοτε υπάρχει εκεί εκ γενετής ένα μικρό χάσμα στο κοιλιακό τοίχωμα. Κατά συνέπεια διά του ομφαλικού χάσματος μπορεί αρκετά συχνά να εξέλθει κάποιο ενδοκοιλιακό όργανο και να δημιουργηθεί κήλη.
Η ομφαλοκήλη είναι η συχνότερη μορφή κήλης στις γυναίκες και η δεύτερη συχνότερη στους άνδρες. Στις μικρές ομφαλοκήλες, το περιεχόμενο είναι συνηθέστερα ενδοκοιλιακό λίπος (επίπλουν) που εξέρχεται της κοιλιάς. Όσο όμως μεγαλώνει μία ομφαλοκήλη, τόσο πιο πιθανό είναι να εξέρχεται τμήμα του εντέρου.
Ομφαλοκήλη: Συμπτώματα -Επιπλοκές
Μία ομφαλοκήλη συνήθως εκδηλώνεται ως μία μαλακή διόγκωση κάτω από το δέρμα του ομφαλού. Όταν μία ομφαλοκήλη είναι μικρή, η διόγκωση αυτή, μπορεί να εξαφανίζεται ανάλογα με τη στάση του σώματος (όταν είμαστε πχ ξαπλωμένοι) και να επανεμφανίζεται όταν αυξάνεται η πίεση στην κοιλιά (π.χ όρθια θέση, βήχας, άρση βάρους). Σε μεγάλες όμως ομφαλοκήλες, μπορεί η διόγκωση να είναι τόσο μεγάλη ώστε να προκαλεί παραμόρφωση της κοιλιάς.
Μία ομφαλοκήλη είναι δυνατόν να μην προκαλεί καμία ενόχληση. Συνήθως, όμως εμφανίζονται ήπια συμπτώματα, όπως αίσθημα βάρους, πίεσης και καύσου τοπικά. Ενίοτε έχει πιο θορυβώδη εικόνα προκαλώντας πόνο ιδιαίτερα κατά την όρθια θέση, τη βάδιση, ή την άσκηση. Σε μεγάλες ομφαλοκήλες που συμμετέχει το έντερο ο ασθενής μπορεί να αντιληφθεί το έντερο να κινείται εντός της κήλης και τα ενοχλήματα να γίνονται εντονότερα μετά την λήψη τροφής.
Από τη στιγμή που διαταράσσεται η ακεραιότητα του κοιλιακού τοιχώματος και εμφανίζεται μία ομφαλοκήλη, το μόνο σίγουρο είναι ότι με την πάροδο του χρόνου θα μεγαλώνει. Αυτό διότι το χάσμα της κήλης διευρύνεται με τις καθημερινές δραστηριότητες (περπάτημα, άσκηση, άρση βάρους, βήχας κλπ.) και αρχίζει να δημιουργεί ολοένα και περισσότερα ενοχλήματα. Ταυτόχρονα, αυξάνει και ο κίνδυνος να επιπλακεί δημιουργώντας οξύ πρόβλημα. Σε κάποιες περιπτώσεις, όταν συμμετέχει το έντερο, μπορεί να προκληθεί ακόμα και περίσφιξη (στραγγαλισμός) και απόφραξη του εντέρου (ειλεός). Σε ένα τέτοιο σενάριο ο πόνος είναι πολύ έντονος και συνεχής και η επείγουσα χειρουργική επέμβαση είναι αναπόφευκτη, για να προλάβουμε τη νέκρωση του εντέρου. Για τους λόγους αυτούς μία ομφαλοκήλη πρέπει να αποκαθίσταται το συντομότερο δυνατόν.
Ποια είναι τα αίτια εμφάνισης ομφαλοκήλης;
Ο ομφαλός είναι εκ γενετής ένα ασθενές σημείο του κοιλιακού τοιχώματος λόγω της διόδου από εκεί του ομφαλίου λώρου. Επίσης βρίσκεται στο κέντρο της κοιλιάς, όπου ασκούνται οι μεγαλύτερες πιέσεις. Συνεπώς είναι ιδιαίτερα ευάλωτος στη δημιουργία κήλης.
Σημαντικός παράγοντας εμφάνισης μίας ομφαλοκήλης είναι η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση. Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης είναι η δύναμη που ωθεί κάποιο ενδοκοιλιακό όργανο να γλιστρήσει μέσα από το ομφαλικό στόμιο. Για το λόγο αυτό, καταστάσεις που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση προδιαθέτουν στη δημιουργία ομφαλοκήλης. Τέτοιες καταστάσεις είναι η συχνή άρση μεγάλου βάρους, ο επίμονος βήχας σε χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις, η παχυσαρκία, η υπερπλασία προστάτη λόγω δυσχερειών στην ούρηση, η έντονη άσκηση, η εγκυμοσύνη κλπ.
Άλλος ένας παράγοντας δημιουργίας ομφαλοκήλης είναι καταστάσεις που μειώνουν την ποιότητα και την ισχύ του κοιλιακού τοιχώματος. Η προχωρημένη ηλικία , το γυναικείο φύλο, η παχυσαρκία, κληρονομικοί παράγοντες είναι μερικοί από αυτούς. Τέλος, σε πολλές περιπτώσεις υπάρχει εκ γενετής ένα μικρό ομφαλικό χάσμα στο κοιλιακό τοίχωμα που με την πάροδο του χρόνου εξελίσσεται σε ομφαλοκήλη.
Πως γίνεται η διάγνωση της ομφαλοκήλης;
Η διάγνωση της ομφαλοκήλης γίνεται με την κλινική εξέταση από κάποιον εξειδικευμένο χειρουργό. Επίσης είναι δυνατόν να διαγνωστεί ως τυχαίο εύρημα όταν ο ασθενής υποβληθεί σε αξονική τομογραφία για άλλο λόγο.
Θεραπεία Ομφαλοκήλης
Η θεραπεία μίας ομφαλοκήλης απαιτεί απαραιτήτως χειρουργική αντιμετώπιση. Η διόρθωση μίας ομφαλοκήλης πρέπει ιδανικά να γίνεται με κάποια ελάχιστα επεμβατική μέθοδο, δηλαδή λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά. Εναλλακτικά, μπορεί να γίνει με ανοικτή μέθοδο, προκαλώντας ωστόσο μεγαλύτερο τραύμα και πόνο στον ασθενή.
Λαπαροσκοπική αποκατάσταση
Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική και συγκεκριμένα η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει σαφές πλεονέκτημα έναντι της ανοικτής και πρέπει να προτιμάται. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου είναι πολλά:
- σαφώς μικρότερο χειρουργικό τραύμα,
- ελαχιστοποίηση του πόνου
- χωρίς απώλεια αίματος
- καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα,
- μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο (εξιτήριο την ίδια ημέρα)
- ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και στην εργασία.
- δεν παρατηρούνται διαπυήσεις (μολύνσεις)
- δεν χρειάζεται η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης.
- τοποθέτηση του πλέγματος στην ιδανική θέση
Κατά τη λαπαροσκοπική χειρουργική, αντί να γίνει μία μεγάλη τομή, ο χειρουργός μπορεί μέσω τριών πολύ μικρών τομών (0.5-1 cm), με τη χρήση ειδικής λαπαροσκοπικής κάμερας και πολύ λεπτών εργαλείων να επέμβει και να διορθώσει οποιαδήποτε κήλη. Κατά την επέμβαση, αρχικά ανατάσσεται το περιεχόμενο της ομφαλοκήλης στην κοιλιά και στη συνέχεια κλείνουμε το χάσμα του ομφαλού με λαπαροσκοπική συρραφή. Τέλος τοποθετείται ένα μεγάλο πλέγμα που ενισχύει το κοιλιακό τοίχωμα και αποτρέπει την επανεμφάνιση της ομφαλοκήλης (υποτροπή).
Ρομποτική αποκατάσταση
Η ρομποτική χειρουργική έχει αρχίσει να εφαρμόζεται ολοένα και περισσότερο στη χειρουργική των κηλών, καθώς αποτελεί εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Σαν ελάχιστα επεμβατική μέθοδος προσφέρει όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής που απορρέουν από το πολύ μικρό τραύμα που προκαλεί. Προσφέρει ωστόσο επιπλέον χαρακτηριστικά, τα οποία βελτιώνουν το χειρουργικό αποτέλεσμα :
- αυξημένη ακρίβεια στους χειρισμούς
- μέγιστη σταθερότητα
- τρισδιάστατη όραση για το χειρουργό με μεγάλη ευκρίνεια
- δυνατότητα μεγάλης μεγέθυνσης υψηλής ανάλυσης
- βελτίωση της εργονομίας για το χειρουργό που μειώνει την κούραση και αυξάνει την απόδοση
Οι τεχνικές αποκατάστασης δεν αλλάζουν σε σχέση με τη λαπαροσκόπηση. Τα βήματα της επέμβασης είναι τα ίδια και χρησιμοποιούμε το ίδιο πλέγμα. Αυτό που αλλάζει είναι το εργαλείο στα χέρια του χειρουργού που προσφέρει μέγιστη ακρίβεια και σταθερότητα.
Σε μία συνηθισμένη μικρή ομφαλοκήλη το ρομπότ δεν έχει κάποιο ιδιαίτερο πλεονέκτημα σε σχέση με τη λαπαροσκόπηση. Όταν όμως έχουμε να αντιμετωπίσουμε μία μεγάλη, δύσκολη, απαιτητική ομφαλοκήλη το ρομπότ μπορεί να φανεί πολύ χρήσιμο. Όταν ο ασθενής μας έχει μία μεγάλη υποτροπή, ή μία επιπλεγμένη ομφαλοκήλη με πολλές συμφύσεις από προηγούμενες επεμβάσεις, το ρομπότ είναι ένα καλύτερο και πιο εξελιγμένο εργαλείο στα χέρια του χειρουργού.
Ελάχιστα επεμβατικές Τεχνικές (λαπαροσκοπικές/ρομποτικές)
Οι τεχνικές που μπορούν να εφαρμοστούν για την λαπαροσκοπική, ή ρομποτική αποκατάσταση μίας ομφαλοκήλης είναι οι e-TEP, TAPP, IPOM και IPOMplus.
Η επιλογή της τεχνικής γίνεται πάντα με βάση τα χαρακτηριστικά της ομφαλοκήλης (μέγεθος, περιεχόμενο) και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς (προηγούμενα χειρουργεία, σωματομετρικά χαρακτηριστικά κλπ.). Στις περιπτώσεις υπερμεγεθών ομφαλοκηλών μπορεί να χρειαστούν πολύπλοκες τεχνικές πλάγιου τμηματικού διαχωρισμού του κοιλιακού τοιχώματος, ώστε να γίνει εφικτή η σύγκλειση του κηλικού χάσματος (Component Seperation Technique , TAR).
H λαπαροσκοπική ή ρομποτική αποκατάσταση e-TEP, παρότι τεχνικά πιο δύσκολη και απαιτητική, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής και προσωπική μου προτίμηση για τις περισσότερες ομφαλοκήλες.
Αυτό που την κάνει να ξεχωρίζει είναι ότι πραγματοποιείται όχι μέσα στην κοιλιά, όπως στην κλασική λαπαροσκόπηση, αλλά στον οπισθομυϊκό / προπεριτοναϊκό χώρο μεταξύ δηλαδή των μυών του κοιλιακού τοιχώματος και του περιτοναίου που περιβάλει τα όργανα της κοιλιάς.
Ο χώρος αυτός δημιουργείται από το χειρουργό, που αποκολλά τους μυς από το περιτόναιο για να δημιουργήσει μία θήκη για το πλέγμα. Στη συνέχεια μέσω πολύ λεπτών εργαλείων ανατάσσεται η ομφαλοκήλη και γίνεται λαπαροσκοπική συρραφή του χάσματος της ομφαλοκήλης. Μετά τη συρραφή τοποθετείται ένα πλέγμα ακριβώς κάτω από τον ομφαλό, μεταξύ των κοιλιακών μυών και του περιτοναίου. Η θέση αυτή είναι η ιδανική, καθώς ενισχύει το τοίχωμα χωρίς το πλέγμα να έρθει καθόλου σε επαφή με κανένα όργανο της κοιλιάς.
Το πλέγμα που έχω προσωπικά επιλέξει για αυτές τις επεμβάσεις είναι το ProGrip™. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα του συγκεκριμένου πλέγματος είναι ότι είναι ‘αυτοκαθηλούμενο’. Λόγω της μοναδικής του δομής (τύπου βέλκρο), μπορεί και καθηλώνεται στέρεα και ομοιόμορφα ενισχύοντας το κοιλιακό τοίχωμα. Ταυτόχρονα αποφεύγουμε την τοποθέτηση ραμμάτων ή καρφίδων (tacks) στήριξης του πλέγματος που αυξάνουν το μετεγχειρητικό πόνο και το κόστος του χειρουργείου.
Ανοικτή αποκατάσταση
Η ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση εφαρμόζεται λιγότερο συχνά και αποτελεί μέθοδο εκλογής σε ορισμένες περιπτώσεις. Συγκεκριμένα, όταν η ομφαλοκήλη που πρόκειται να αποκαταστήσουμε είναι μικρότερη από 2 εκατοστά είναι μάλλον προτιμότερο να επιλέξουμε να τη διορθώσουμε με μία μικρή τομή. Επίσης, σε υπερήλικες ασθενείς με βαριά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα που δεν μπορούν να ανεχτούν για πολύ ώρα το πνευμοπεριτόναιο (φούσκωμα της κοιλιάς) πρέπει να σκεφτούμε την ανοικτή αποκατάσταση. Τέλος, στην περίπτωση επείγουσας επέμβασης λόγω περίσφιξης με εγκατεστημένη περιτονίτιδα από νέκρωση του εντέρου, η λαπαροσκόπηση δεν είναι η καλύτερη επιλογή.
Για την ανοικτή αποκατάσταση μιας ομφαλοκήλης η ιδανική χειρουργική τεχνική είναι η κατά Rives και Stoppa, όπου το πλέγμα τοποθετείται στον προπεριτοναϊκό χώρο όπως στην e-TEP που περιγραφηκε παραπάνω. Έτσι αποφεύγεται η επαφή του πλέγματος με τα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα και ταυτόχρονα ενισχύεται με ασφάλεια το κοιλιακό τοίχωμα.
Συμπεράσματα
Η ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση εφαρμόζεται λιγότερο συχνά και αποτελεί μέθοδο εκλογής σε ορισμένες περιπτώσεις. Συγκεκριμένα, όταν η ομφαλοκήλη που πρόκειται να αποκαταστήσουμε είναι μικρότερη από 2 εκατοστά είναι μάλλον προτιμότερο να επιλέξουμε να τη διορθώσουμε με μία μικρή τομή. Επίσης, σε υπερήλικες ασθενείς με βαριά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα που δεν μπορούν να ανεχτούν για πολύ ώρα το πνευμοπεριτόναιο (φούσκωμα της κοιλιάς) πρέπει να σκεφτούμε την ανοικτή αποκατάσταση. Τέλος, στην περίπτωση επείγουσας επέμβασης λόγω περίσφιξης με εγκατεστημένη περιτονίτιδα από νέκρωση του εντέρου, η λαπαροσκόπηση δεν είναι η καλύτερη επιλογή.
Για την ανοικτή αποκατάσταση μιας ομφαλοκήλης η ιδανική χειρουργική τεχνική είναι η κατά Rives και Stoppa, όπου το πλέγμα τοποθετείται στον προπεριτοναϊκό χώρο όπως στην e-TEP που περιγραφηκε παραπάνω. Έτσι αποφεύγεται η επαφή του πλέγματος με τα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα και ταυτόχρονα ενισχύεται με ασφάλεια το κοιλιακό τοίχωμα.
Συχνές ερωτήσεις
Γιατί πρέπει μια ομφαλοκήλη να αποκατασταθεί;
Μία ομφαλοκήλη από τη στιγμή που διαγιγνώσκεται, πρέπει να αποκαθίσταται. Η εγχείρηση είναι ο μόνος τρόπος να απαλλαγούμε από τα συμπτώματα που μας προκαλεί. Επιπρόσθετα μία ομφαλοκήλη, ακόμα και ασυμπτωματική, μπορεί ανά πάσα στιγμή να μας δημιουργήσει οξύ πρόβλημα που επιβάλλει επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Δεν είναι λίγες οι φορές που αναγκαζόμαστε να χειρουργήσουμε επειγόντως κήλες με περίσφιξη ή και νέκρωση εντέρου λόγω της αναβλητικότητας του ασθενούς.
Ανεξάρτητα από τον μικρό ή μεγάλο κίνδυνο να επιπλακεί , το σίγουρο είναι ότι μία κήλη θα μεγαλώνει με την πάροδο του χρόνου λόγω των καθημερινών επιβαρύνσεων που αυξάνουν την πίεση στην κοιλιά (περπάτημα, άσκηση, βήχας κλπ).
Η αποκατάσταση μίας κήλης αφενός απαλλάσσει τον ασθενή από τα συμπτώματα και αφετέρου παρέχει ασφάλεια και σιγουριά στην ενασχόλησή του με οποιαδήποτε αθλητική ή άλλη δραστηριότητα.
Τέλος υπάρχουν ειδικές ομάδες ασθενών όπως είναι αυτοί που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή την οποία δεν προλαβαίνουμε να διακόψουμε σε περίπτωση επείγοντος χειρουργείου, είτε ασθενείς που μένουν ή εργάζονται σε απομακρυσμένες περιοχές (π.χ ναυτικοί). Τέτοιοι ασθενείς έχουν ένα επιπλέον λόγο να χειρουργούνται εγκαίρως και προγραμματισμένα.
Πότε πρέπει να χειρουργηθώ για την κήλη μου;
Ιδανικά το χειρουργείο θα πρέπει να προγραμματίζεται το συντομότερο δυνατόν. Έτσι μπορούμε να αποφύγουμε τον όποιο κίνδυνο να εμφανιστεί οξύ πρόβλημα που θα μας οδηγήσει επειγόντως στο χειρουργείο, αυξάνοντας τις πιθανές επιπλοκές. Ένα προγραμματισμένο χειρουργείο είναι από κάθε άποψη προτιμότερο από ένα επείγον.
Με πλέγμα ή χωρίς πλέγμα;
Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία πλέον ότι η χρήση πλέγματος είναι απολύτως απαραίτητη για την αποκατάσταση μίας ομφαλοκήλης, καθώς μειώνει στο ελάχιστο το ποσοστό υποτροπής. Η αναγκαιότητα χρήσης πλέγματος είναι σαφής στις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές της Χειρουργικής (guidelines).
Γίνεται με τοπική αναισθησία;
Η τοπική αναισθησία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανοικτή αποκατάσταση μιας μικρής ομφαλοκήλης. Ωστόσο, η οποιαδήποτε ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση προκαλεί σαφώς μεγαλύτερο τραύμα από τη λαπαροσκόπηση και σαφώς μεγαλύτερο πόνο. Ο ασθενής αισθάνεται πόνο κατά την ένεση της τοπικής αναισθησίας η οποία πρέπει καλύψει μεγάλη έκταση και, όντας ξύπνιος, αντιλαμβάνεται όλους τους χειρισμούς κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Επιπρόσθετα, η απουσία μυϊκής χάλασης και οι όποιες αντιδράσεις του ασθενούς δυσχεραίνουν το έργο του χειρουργού κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Πόσο διαρκεί η επέμβαση;
Ο χρόνος εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως για παράδειγμα το είδος της επέμβασης, τον βαθμό δυσκολίας, προηγούμενες επεμβάσεις κ.α. Η μικρή διάρκεια μιας επέμβασης δεν είναι και δεν πρέπει να είναι κριτήριο επιτυχίας. Κάθε ασθενής χειρουργείται μία φορά για το πρόβλημά του και ο χειρουργός οφείλει να του αφιερώσει όσο χρόνο χρειάζεται για να έχει το βέλτιστο αποτέλεσμα, χωρίς να βιάζεται, ή να καθυστερεί.
Πόσο διαρκεί η νοσηλεία;
Ο ασθενής εισάγεται και χειρουργείται την ίδια ημέρα. Η νοσηλεία δεν διαρκεί περισσότερο από ένα 24ωρο, ενώ στις περισσότερες περιπτώσεις το εξιτήριο γίνεται αυθημερόν.
Χρειάζονται εξετάσεις πριν το χειρουργείο;
Λίγες ημέρες πριν από το προγραμματισμένο χειρουργείο ο ασθενής υποβάλλεται σε λεπτομερή προεγχειρητικό έλεγχο στα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου. Ο τυπικός έλεγχος περιλαμβάνει καρδιογράφημα και καρδιολογική εκτίμηση, ακτινογραφία θώρακος, αιματολογικές εξετάσεις και αναισθησιολογική εκτίμηση, ώστε να οδηγηθεί στο Χειρουργείο με απόλυτη ασφάλεια.
Λίγες ημέρες πριν από το προγραμματισμένο χειρουργείο ο ασθενής υποβάλλεται σε λεπτομερή προεγχειρητικό έλεγχο στα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου. Ο τυπικός έλεγχος περιλαμβάνει καρδιογράφημα και καρδιολογική εκτίμηση, ακτινογραφία θώρακος, αιματολογικές εξετάσεις και αναισθησιολογική εκτίμηση, ώστε να οδηγηθεί στο Χειρουργείο με απόλυτη ασφάλεια.
Πότε επιστρέφει ο ασθενής σε πλήρη δραστηριότητα;
Ο ασθενής φεύγοντας από το Νοσοκομείο μπορεί να επανέλθει άμεσα στις απλές καθημερινές του δραστηριότητες. Μπορεί να κάνει μπάνιο την επομένη του εξιτηρίου και να οδηγήσει, τις πρώτες ημέρες. Πρέπει ωστόσο να περιορίσει την έντονη σωματική δραστηριότητα (τρέξιμο, έντονη άσκηση, άρση μεγάλου βάρους) για περίπου τρεις εβδομάδες.
Χρειάζονται φάρμακα;
Στις περισσότερες περιπτώσεις, μετά τη λαπαροσκοπική ή ρομποτική αποκατάσταση μίας κήλης δεν χρειάζονται καθόλου φάρμακα, παρά μόνο ήπια αναλγητικά για μία ημέρα.
Πότε μπορεί ο ασθενής να κάνει μπανιο;
Δύο ημέρες μετά τη ρομποτική, ή λαπαροσκοπική αποκατάσταση μιας κήλης, ο ασθενής μπορεί να κάνει μπάνιο φορώντας απαραίτητα αδιάβροχα επιθέματα.