Τι είναι η χοληδόχος κύστη;
Η χοληδόχος κύστη είναι ένα όργανο προσκολλημένο στο ήπαρ (συκώτι) που βρίσκεται στο άνω δεξιό τμήμα της κοιλιάς κάτω από το πλευρικό τόξο. Η χοληδόχος κύστη χρησιμεύει ως αποθηκευτικός χώρος για τη χολή. Η χολή είναι ένα πράσινο υγρό που συντίθεται στο ήπαρ και χρησιμεύει στην πέψη των τροφών.
Η χολή παραμένει αποθηκευμένη στην χοληδόχο κύστη μέχρι να χρειαστεί για να γίνει η πέψη των τροφών. Μετά από ένα γεύμα η χολή αδειάζει στο δωδεκαδάκτυλο, που είναι αμέσως μετά το στομάχι, ώστε να αναμειχθεί με τις τροφές και να γίνει η πέψη. Οι παθήσεις της χοληδόχου κύστης επηρεάζουν πολύ συχνά την διαδικασία της πέψης και είναι από τα συχνότερα χειρουργικά προβλήματα.
Χολολιθίαση (πέτρα στη χολή)
Έτσι ονομάζεται η παρουσία ενός ή περισσότερων λίθων (πετρών) ή λάσπης στη χοληδόχο κύστη. Ο σχηματισμός λίθων μέσα στη χοληδόχο κύστη είναι αποτέλεσμα πολλών παραγόντων (κληρονομικών, διατροφικών, ανατομικών κλπ.).
Ποια είναι τα συμπτώματα της χολολιθίασης;
Η χολολιθίαση είναι τις περισσότερες φορές ασυμπτωματική, δεν προκαλεί δηλαδή συμπτώματα. Άλλες φορές προκαλεί συνήθη δυσπεπτικά ενοχλήματα όπως δυσκολία να χωνέψουμε, φούσκωμα, αίσθημα βάρους στο στομάχι, ναυτία ή ερυγές (ρέψιμο) που ξεκινούν λίγο μετά το γεύμα. Αυτά τα συμπτώματα οφείλονται στο ότι λόγω των πετρών, δεν μπορεί να αδειάσει ομαλά η χοληδόχος κύστη και δεν φτάνει αρκετή χολή στο έντερο που βρίσκονται οι τροφές. Αποτέλεσμα είναι να μην “χωνεύουμε” σωστά το φαγητό.
Τις περισσότερες φορές τα παραπάνω συμπτώματα ξεγελούν τόσο τους ασθενείς όσο και τους γιατρούς και αποδίδονται σε γαστρίτιδα ή ευερέθιστο έντερο. Ένα υπερηχογράφημα κοιλίας αρκεί για να μας οδηγήσει στη σωστή διάγνωση.
Αν κάποια πέτρα ή λάσπη σφηνώσει στον αυχένα της χοληδόχου κύστης εμποδίζοντας το άδειασμα της χολής, τότε, λόγω των έντονων συσπάσεων της χοληδόχου κύστης, έχουμε πόνο. Ο πόνος αυτός εντοπίζεται είτε κάτω από τα πλευρά δεξιά, είτε στο στομάχι, είτε αντανακλά πίσω στη ράχη. Ονομάζεται κωλικός, είναι οξύς και έχει το χαρακτηριστικό ότι αυξομειώνεται σε ένταση. Διαρκεί από λίγα λεπτά έως και λίγες ώρες και περνάει μόνο όταν ελευθερωθεί η σφηνωμένη πέτρα.
Οξεία χολοκυστίτιδα
Όταν ένας χολόλιθος παραμείνει σφηνωμένος για πολλή ώρα στον αυχένα (στην έξοδο) της χοληδόχου κύστης, τότε αρχίζει και εγκαθίσταται φλεγμονή. Η χοληδόχος κύστη διατείνεται προκαλώντας πόνο που είναι συνεχής και έντονος και μπορεί να συνοδεύεται από ναυτία ή εμέτους και πυρετό. Προκαλείται αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων στη γενική αίματος, αύξηση της crp και κάποιες φορές αυξάνονται και οι τρανσαμινάσες (sgot,sgpt) και τα αποφρακτικά ένζυμα (γGt, alp). Η κατάσταση αυτή ονομάζεται οξεία χολοκυστίτιδα και απαιτεί επείγουσα αντιμετώπιση. Η οξεία χολοκυστίτιδα, αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα, μπορεί να επιδεινωθεί και η έντονη διάταση από το σφηνωμένο λίθο να προκαλέσει ισχαιμία στο τοίχωμα και ανάπτυξη μικροβίων οδηγώντας σε εμπύημα. Σπανιότερα προκαλείται γαγγραινώδης νέκρωση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης που οδηγεί σε ρήξη και περιτονίτιδα. Η κλινική εικόνα στις περιπτώσεις αυτές επιδεινώνεται γρήγορα και αν δεν αντιμετωπιστεί μπορεί να οδηγήσει σε σηπτική καταπληξία.
Η κλινική εικόνα μπορεί να διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Ασθενείς παχύσαρκοι και σακχαροδιαβητικοί τείνουν να εμφανίζουν ηπιότερη συμπτωματολογία, ενώ στην πραγματικότητα κρύβουν βαρειά φλεγμονή. Είναι λοιπόν σημαντικό να απευθυνθούμε το συντομότερο σε έναν ιατρό για να αξιολογηθούν τα ενοχλήματα, να γίνουν οι απαραίτητες εξετάσεις και να τεθεί διάγνωση.
Διάγνωση λιθίασης χοληδόχου κύστης
Η διάγνωση της χολολιθίασης γίνεται αρχικά με την κλινική εξέταση και ακολούθως με εξετάσεις αίματος και ένα υπερηχογράφημα κοιλίας. Το υπερηχογράφημα είναι γρήγορη, εύκολη και ανώδυνη εξέταση και αποτελεί την εξέταση εκλογής για την ανάδειξη πετρών ή λάσπης εντός της χοληδόχου κύστης.
Σε περίπτωση οξείας χολοκυστίτιδας, με το υπερηχογράφημα εκτιμάται η κατάσταση της χοληδόχου κύστης (ενσφήνωση λίθου, διάταση, πάχος τοιχώματος, περιχολοκυστική αντίδραση), καθώς και των γειτονικών οργάνων που σχετίζονται , δηλαδή του ήπατος, του παγκρέατος και του χοληδόχου πόρου. Οι εξετάσεις αίματος δείχνουν τη βαρύτητα της φλεγμονής (αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων και crp) μπορεί να θέσουν υπόνοια συνοδού χοληδοχολιθίασης, αποφρακτικού ίκτερου, ή παγκρεατίτιδας.
Θεραπεία Λιθίασης Χοληδόχου Κύστης και Οξείας Χολοκυστίτιδας
Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή
Η θεραπεία της χολολιθίασης είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, η λαπαροσκοπική δηλαδή αφαίρεση της χοληδόχου κύστης που περιέχει τις πέτρες. Γίνεται με τέσσερεις πολύ μικρές τομές στην κοιλιά, μία στον ομφαλό ~1cm και τρεις τομές 0,5cm στο πάνω και το δεξί μέρος της κοιλιάς. Από τις τομές αυτές εισέρχονται η λαπαροσκοπική κάμερα και πολύ λεπτά λαπαροσκοπικά εργαλεία με τα οποία ο χειρουργός αφαιρεί τη χοληδόχο κύστη. Στη συνέχεια η χοληδόχος κύστη βγαίνει από τον ομφαλό με τη χρήση ειδικού σάκου περισυλλογής και αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση.
Η χειρουργική επέμβαση συνιστάται στις περιπτώσεις που υπάρχουν «πέτρες στη χολή» οι οποίες προκαλούν πόνο ή δυσπεπτικά ενοχλήματα και φυσικά στην περίπτωση οξείας χολοκυστίτιδας. Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή συνιστάται και όταν εμφανίζουμε μικρολιθίαση και λάσπη στη χοληδόχο κύστη ανεξαρτήτως συμπτωμάτων. Αυτό οφείλεται στις αυξημένες πιθανότητες ανάπτυξης παγκρεατίτιδας επί μικρολιθίασης. Επίσης λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή συνιστάται και στην περίπτωση υπερμεγεθών λίθων της χοληδόχου κύστης.
Όταν ο ασθενής πάσχει από οξεία χολοκυστίτιδα, τότε πρέπει να υποβληθεί σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή το συντομότερο δυνατό και σε κάθε περίπτωση εντός της πρώτης εβδομάδας από την εισαγωγή στο Νοσοκομείο. Εναλλακτικά , αν οι συνθήκες δεν επιτρέπουν άμεση χειρουργική επέμβαση, ο ασθενής μπορεί να αντιμετωπιστεί συντηρητικά με αντιβιοτικά και παυσίπονα και να προγραμματιστεί η χειρουργική επέμβαση το συντομότερο δυνατό. Στην περίπτωση της συντηρητικής αντιμετώπισης ωστόσο, υπάρχει πάντα η πιθανότητα η αντιβιοτική αγωγή να μην αποδώσει και να αναγκαστούμε να προχωρήσουμε καθυστερημένα σε επέμβαση με πολύ χειρότερες συνθήκες από αυτές της αρχικής διάγνωσης. Για τον παραπάνω λόγο τα τελευταία guide lines για την οξεία χολοκυστίτιδα (Tokio 2018 και World Society of Emergency Surgery 2020) συνιστούν σαφώς την ταχύτερη δυνατή χειρουργική αντιμετώπιση. Εξαίρεση αποτελούν μόνο ασθενείς που είναι σε σηπτικό σοκ, ασθενείς με ηπατική κίρρωση τελικού σταδίου και ασθενείς απολύτως ακατάλληλοι για γενική αναισθησία. Στις περιπτώσεις αυτές συνίσταται η διαδερμική παρακέντηση της χοληδόχου κύστης.
Λαπαροσκοπική ή ανοικτή χολοκυστεκτομή;
Oπως προαναφέρθηκε, η συμπτωματική χολολιθίαση, η οξεία χολοκυστίτιδα και οι ευμεγέθεις πολύποδες της χοληδόχου κύστης αποτελούν ένδειξη αφαίρεσης της χοληδόχου κύστης (χολοκυστεκτομή). Η χολοκυστεκτομή, όταν υπάρχει η απαραίτητη εμπειρία, πρέπει να γίνεται πάντα λαπαροσκοπικά. Είναι ελάχιστες οι περιπτώσεις που χρειάζεται να ξεκινήσει ένα χειρουργείο με ανοικτή χειρουργική, όπως όταν χειρουργούμε καρκίνο χοληδόχου κύστης ή όταν έχει ήδη γίνει γαγγραινώδης ρήξη της χοληδόχου κύστης και περιτονίτιδα. Σε κάθε άλλη περίπτωση, το χειρουργείο πρέπει να ξεκινάει λαπαροσκοπικά και να μετατρέπεται σε ανοικτό μόνο αν υπάρχει δυσκολία στην αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων. Κάτι τέτοιο μπορεί να παρατηρηθεί σε βαρείες χολοκυστίτιδες λόγω της έντονης φλεγμονής. Επιπρόσθετα, ένας παράγοντας που μπορεί να αυξάνει το βαθμό δυσκολίας της λαπαροσκόπησης είναι το ιστορικό παλαιότερων χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιά χωρίς ωστόσο αυτό να αποτρέπει την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.
Εν κατακλείδι, ανεξάρτητα από το πόσο δύσκολο είναι ένα χειρουργείο, η εμπειρία και η επιδεξιότητα του χειρουργού μπορεί να επιτρέψει την επιτυχή ολοκλήρωση της επέμβασης λαπαροσκοπικά με τα γνωστά οφέλη για τον ασθενή.
Πόσο διαρκεί η νοσηλεία;
O ασθενής εισάγεται και χειρουργείται την ίδια ημέρα. Η νοσηλεία στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών δεν διαρκεί περισσότερο από ένα 24ωρο, ενώ υπάρχουν περιπτώσεις που το εξιτήριο γίνεται αυθημερόν. Λίγες ημέρες πριν από το προγραμματισμένο χειρουργείο ο ασθενής υποβάλλεται σε λεπτομερή προεγχειρητικό έλεγχο στα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου. Ο τυπικός έλεγχος περιλαμβάνει καρδιογράφημα και καρδιολογική εκτίμηση, ακτινογραφία θώρακος, αιματολογικές εξετάσεις και αναισθησιολογική εκτίμηση, ώστε να οδηγηθεί στο Χειρουργείο με απόλυτη ασφάλεια.
Χρειάζονται φάρμακα;
H πλειοψηφία των ασθενών δεν χρειάζεται να πάρει αντιβιοτική αγωγή μετά το εξιτήριο. Όσον αφορά στον πόνο, αρκούν απλά παυσίπονα (Depon, Panadol) μόνο για τις πρώτες 2-3 ημέρες.
Πότε επιστρέφει ο ασθενής σε πλήρη δραστηριότητα;
Ο ασθενής φεύγοντας από το Νοσοκομείο μπορεί να επανέλθει άμεσα στις απλές καθημερινές του δραστηριότητες. Μπορεί να κάνει μπάνιο την επομένη του εξιτηρίου και να οδηγήσει μετά τις πρώτες ημέρες. Πρέπει ωστόσο να περιορίσει την έντονη σωματική δραστηριότητα (τρέξιμο, έντονη άσκηση, άρση μεγάλου βάρους) για περίπου τρεις εβδομάδες.
Αποφρακτικός ίκτερος και Οξεία παγκρεατίτιδα
Τόσο το ήπαρ μέσω της χολής, όσο και το πάγκρεας μέσω των παγκρεατικών υγρών συμμετέχουν στην διάσπαση και πέψη των τροφών. Η χολή μεταφέρεται από το ήπαρ στο δωδεκαδάκτυλο μέσω ενός σωλήνα που λέγεται χοληδόχος πόρος. Ομοίως, τα παγκρεατικά υγρά που περιέχουν ισχυρά παγκρεατικά ένζυμα, μεταφέρονται από το πάγκρεας προς το δωδεκαδάκτυλο μέσω ενός άλλου σωλήνα που λέγεται παγκρεατικός πόρος. Τα σωληνάκια αυτά ενώνονται στο τέλος έχοντας κοινή εκβολή στο δωδεκαδάκτυλο (λεπτό έντερο) σχηματίζοντας το λεγόμενο φύμα του Vater.
Τόσο οι χολόλιθοι, όσο και η λάσπη, συνήθως παραμένουν στη χοληδόχο κύστη. Ενίοτε όμως η χολική λάσπη και οι μικρού μεγέθους πέτρες (μικρολιθίαση) μπορεί να φύγουν από τη χοληδόχο κύστη και να καταλήξουν στο σωληνάκι του χοληδόχου πόρου. Η κατάσταση αυτή ονομάζεται χοληδοχολιθίαση και μπορεί να οδηγήσει σε διάφορες συνέπειες-επιπλοκές. Συγκεκριμένα, ενδέχεται να αποκλείσουν τη ροή των πεπτικών υγρών προς το έντερο αποφράσσοντας είτε το σωληνάκι της χολής (χοληδόχος πόρος), είτε το σωληνάκι του παγκρέατος (παγκρεατικός πόρος), είτε και τα δύο.
Αποφρακτικός ίκτερος και οξεία χολαγγειίτιδα
Αν η πέτρα αποφράξει μόνο τον χοληδόχο πόρο τότε προκαλείται ο λεγόμενος αποφρακτικός ίκτερος. Παρατηρείται αύξηση της πίεσης και διάταση του χοληδόχου πόρου με συνέπεια ο ασθενής να παρουσιάζει οξύ πόνο στο άνω και δεξιά τμήμα της κοιλιάς και ταυτόχρονα να εμφανίζει μετεωρισμό (φούσκωμα), ναυτία ή έμετο και ανορεξία. Αυξάνεται η χολερυθρίνη καθώς και τα λεγόμενα αποφρακτικά ένζυμα, δηλαδή οι τρανσαμινάσες (sgot, sgpt), η γgt και η αλκαλική φωσφατάση (alp). Το δέρμα και ιδιαίτερα το άσπρο του ματιού παίρνει κίτρινη χροιά και τα ούρα σκουραίνουν από τις χολοχρωστικές . Σε παρατεταμένο αποφρακτικό ίκτερο μπορεί να παρατηρηθεί και αποχρωματισμός κοπράνων.
Στην περίπτωση επιμόλυνσης της χολής κατά την απόφραξη, τότε προκαλείται μία κατάσταση που ονομάζεται οξεία χολαγγειίτιδα και χαρακτηρίζεται από τρία χαρακτηριστικά συμπτώματα: πόνο, πυρετό και ίκτερο. Η οξεία χολαγγειίτιδα είναι δυνητικά μία πολύ επικίνδυνη κατάσταση που μπορεί να οδηγήσει ακόμη και σε σηψαιμία και απαιτεί απαραιτήτως νοσηλεία και λήψη ενδοφλέβιας αντιβιοτικής αγωγής.
Για τη διάγνωση του αποφρακτικού ίκτερου εκτός από τις εξετάσεις αίματος και το υπερηχογράφημα, είναι απαραίτητη και μία μαγνητική τομογραφία (MRI + MRCP). Η μαγνητική απεικόνιση περιγράφει με λεπτομέρεια την ανατομία της περιοχής και αναδεικνύει την απόφραξη από τις πέτρες. Ταυτόχρονα, αποκλείει άλλα αίτια απόφραξης, όπως π.χ την παρουσία κάποιου όγκου στην κεφαλή του παγκρέατος, ή στο χοληδόχο πόρο.
Η θεραπεία του αποφρακτικού ίκτερου απαιτεί μία επεμβατική εξέταση που ονομάζεται ERCP. Κατά την ERCP ο γαστρεντερολόγος κάνει γαστροσκόπηση και στη συνέχεια αφαιρεί τις πέτρες από το χοληδόχο πόρο ενδοσκοπικά. Όταν αυτή η εξέταση ολοκληρωθεί πρέπει να ακολουθήσει Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή κατά την οποία ο χειρουργός αφαιρεί τη χοληδόχο κύστη μαζί τις πέτρες που περιέχει.
Οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα
Όταν κάποιο λιθιασικό στοιχείο αποφράξει τον παγκρεατικό πόρο, τότε προκαλείται οξεία παγκρεατίτιδα. Παρατηρείται αύξηση της πίεσης και διάταση του παγκρεατικού πόρου με συνέπεια ο ασθενής να παρουσιάζει οξύ πόνο στο άνω τμήμα της κοιλιάς και ταυτόχρονα να εμφανίζει μετεωρισμό (φούσκωμα), ναυτία ή έμετο και ανορεξία. Η αυξημένη πίεση έχει αποτέλεσμα τα ισχυρά παγκρεατικά υγρά να διαπερνούν το τοίχωμα του πόρου και να διαχέονται στο παγκρεατικό παρέγχυμα. Αυτό οδηγεί σε έντονη φλεγμονή, καθώς τα ισχυρά παγκρεατικά ένζυμα πέπτουν και καταστρέφουν το ίδιο το πάγκρεας, όπως θα έκαναν με τις τροφές. Η φλεγμονή του παγκρέατος μπορεί να έχει ήπια έως σοβαρή εξέλιξη με πολύ δυσμενείς συνέπειες για τον ασθενή.
Η διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας γίνεται με την κλινική εξέταση και με αιματολογικές και απεικονιστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία μαγνητική τομογραφία). Συνήθως υπάρχει αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων στη γενική αίματος και προκαλείται αύξηση της αμυλάσης, ενίοτε και των αποφρακτικών ενζύμων. Σε πιο βαρείες μορφές της νόσου παρατηρείται αναπνευστική δυσχέρεια με υποξυγοναιμία, υπασβεστιαιμία και πτώση του αιματοκρίτη. Απαραίτητη είναι η διενέργεια αξονικής τομογραφίας για να εκτιμηθεί η έκταση της φλεγμονής και η κατάσταση των γειτονικών οργάνων.
Η θεραπεία της οξείας λιθιασικής παγκρεατίτιδας είναι κατά βάση συντηρητική και στηρίζεται στη χορήγηση ενδοφλέβιας αγωγής και την παρακολούθηση και υποστήριξη των λοιπών συστημάτων του οργανισμού (π.χ. αναπνευστικό) μέχρι να υποχωρήσει η φλεγμονή. Μετά την υποχώρηση της φλεγμονής και την αποδρομή της παγκρεατίτιδας, πρέπει να ακολουθήσει μία επεμβατική εξέταση που ονομάζεται ERCP. Κατά την ERCP ο γαστρεντερολόγος κάνει γαστροσκόπηση και στη συνέχεια αφαιρεί τις πέτρες από το χοληδόχο πόρο ενδοσκοπικά. Σπανιότερα, σε περιπτώσεις ενσφηνωμένου λίθου που αποφράσσει τον παγκρεατικό πόρο η ercp γίνεται επειγόντως.
Το επόμενο και τελευταίο βήμα είναι η Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή κατά την οποία ο χειρουργός αφαιρεί τη χοληδόχο κύστη.