Στην περίπτωση που ο καρκίνος του παχέος εντέρου εντοπίζεται στο αριστερό τμήμα του παχέος εντέρου, δηλαδή στο αριστερό τμήμα του εγκαρσίου, στο κατιόν ή στο σιγμοειδές κόλον, η επέμβαση που απαιτείται είναι η λαπαροσκοπική αριστερή κολεκτομή. Κατά τη λαπαροσκοπική αριστερή κολεκτομή αφαιρείται το πάσχον τμήμα του παχέος εντέρου με το αντίστοιχο μεσόκολο και τους λεμφαδένες, ενώ διαχωρίζεται η κάτω μεσεντέρια αρτηρία και φλέβα στη ρίζα τους. Στη συνέχεια αποκαθίσταται η συνέχεια του παχέος εντέρου με συρραφή (αναστόμωση) με το ορθό.
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι μια από τις συχνές μορφές κακοήθειας με σχεδόν 9 στα 10 άτομα να διαγιγνώσκονται στις ηλικίες άνω των 60 ετών. Η διάγνωση με καρκίνο του παχέος εντέρου προκαλεί εύλογα έντονη ανησυχία στους ασθενείς, ωστόσο, αν η νόσος εντοπιστεί κι αντιμετωπιστεί σε πρώιμα στάδια, υπάρχει μεγαλύτερη από 90% πιθανότητα ίασης.
Τι είναι ο Καρκίνος του Παχέος Εντέρου;
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου (αδενοκαρκίνωμα) είναι η 3η συχνότερη μορφή καρκίνου με σχεδόν 9 στα 10 άτομα να διαγιγνώσκονται στις ηλικίες άνω των 60 ετών. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια, ενώ έχει αρχίσει να προσβάλει και νεαρότερες ηλικίες. Είναι ωστόσο μια μορφή καρκίνου που έχει σαφώς καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με άλλες κακοήθειες. Επιπλέον, η έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου σε πρώιμα στάδια και η άμεση αντιμετώπισή του μπορεί να πετύχει ίαση σε αρκετά υψηλό ποσοστό.
Ποια είναι τα βασικά αίτια;
Οι κακοήθειες του εντέρου ξεκινούν συνήθως ως καλοήθεις (μη καρκινικοί) πολύποδες, δηλαδή μικροσκοπικά εξογκώματα στο εσωτερικό του εντέρου. Συγκεκριμένα, κάποια κύτταρα στην εσωτερική επιφάνειά του παχέος εντέρου αρχίζουν να αναπτύσσονται ανεξέλεγκτα και αυτό έχει σαν συνέπεια την εμφάνιση ενός καλοήθη πολύποδα. Οι περισσότεροι πολύποδες παραμένουν καλοήθεις σε όλη τη ζωή, αλλά κάποιοι μπορεί μεγαλώνοντας σταδιακά να εμφανίσουν σε κάποιο σημείο τους υψηλόβαθμη δυσπλασία που αποτελεί προκαρκινικό στάδιο.
Η υψηλόβαθμη δυσπλασία εξελίσσεται με το χρόνο σε αδενοκαρκίνωμα το οποίο επεκτείνεται και διηθεί ολοένα και μεγαλύτερο πάχος του τοιχώματος του παχέος εντέρου.
Αν δεν μεσολαβήσει χειρουργική θεραπεία, τα καρκινικά κύτταρα διηθούν μέσω των λεμφαγγείων τους τοπικούς λεμφαδένες και στη συνέχεια μεταναστεύουν μέσω του αίματος σε απομακρυσμένα όργανα δίνοντας μεταστάσεις συνήθως στο ήπαρ και λιγότερο συχνά στους πνεύμονες.
Ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου αυξάνεται με την ηλικία. Επίσης, η πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου σχετίζεται άμεσα με το μέγεθος ενός πολύποδα. Σε γενικές γραμμές, όσο μεγαλύτερος είναι ένας πολύποδας, τόσο πιο πιθανό είναι να γίνει καρκινικός. Αντιστρόφως, σπάνια ένας πολύποδας είναι κακοήθης όταν έχει μέγεθος μικρότερο από 1 cm.
Ο προληπτικός έλεγχος με κολονοσκόπηση και η έγκαιρη διάγνωση έχουν πολύ μεγάλη σημασία. Η αφαίρεση των καλοήθων πολυπόδων μπορεί να αποτρέψει τη μετέπειτα ανάπτυξη καρκίνου στο παχύ έντερο και το ορθό, ενώ και η έγκαιρη χειρουργική επέμβαση για ένα πρώιμο καρκίνο μπορεί να οδηγήσει σε ίαση.
Παρακάτω φαίνονται τα στάδια της εμφάνισης και εξέλιξης του καρκίνου του παχέος εντέρου:
Για την εμφάνιση του καρκίνου του παχέος εντέρου δεν υπάρχουν σαφή και συγκεκριμένα αίτια, υπάρχουν ωστόσο παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισής του.
Στους παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνονται:
- προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του παχέος εντέρου ή πολυπόδων
- οι φλεγμονώδης νόσοι του εντέρου, όπως η νόσος του Crohn ή η ελκώδης κολίτιδα
- γενετικά σύνδρομα όπως η Οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση
Επίσης, υπάρχουν παράγοντες που σχετίζονται με τον τρόπο ζωής ενός ατόμου και συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου, όπως:
- έλλειψη τακτικής σωματικής δραστηριότητας
- διατροφή χαμηλή σε φρούτα και λαχανικά, χαμηλή σε φυτικές ίνες και υψηλή περιεκτικότητα σε λιπαρά ή υψηλή σε επεξεργασμένα κρέατα
- υπερβολικό βάρος και παχυσαρκία
- υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ
- κάπνισμα
Θες να επικοινωνήσεις με τον ιατρό;
Ποια είναι τα βασικά συμπτώματα;
Η ανάπτυξη καρκίνου του εντέρου από το στάδιο ενός αρχικά καλοήθους πολύποδα είναι βραδεία και μπορεί να διαρκέσει από πέντε έως δέκα χρόνια. Στα πρώτα στάδια ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να μη δώσει καθόλου συμπτώματα.
Όσο όμως η νόσος εξελίσσεται αρχίζουν να εμφανίζονται σημάδια και συμπτώματα, τα πιο κοινά εκ των οποίων είναι τα εξής:
- αιμορραγία από τον πρωκτό ή αίμα στα κόπρανα
- ασυνήθιστα επεισόδια διάρροιας ή δυσκοιλιότητας
- πόνος στην κοιλιά, ή φούσκωμα
- ειλεός λόγω απόφραξης του παχέος εντέρου από τον καρκίνο
- ανεξήγητη απώλεια βάρους
Πως γίνεται η διάγνωση; Χρειάζονται εξετάσεις αίματος;
Για την αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέος εντέρου τη μεγαλύτερη σημασία έχει η έγκαιρη διάγνωσή του. Σε όσο πιο αρχικό στάδιο γίνει αντιληπτός ένας πολύποδας, τόσο πιο πιθανό είναι να μην προλάβει να αναπτυχθεί καρκίνος.
Η κολονοσκόπηση είναι η κυριότερη εξέταση που μας επιτρέπει να διαγνώσουμε ένα πολύποδα. Η ευρεία διάδοση της κολονοσκόπησης έχει συνδράμει τα μέγιστα τις τελευταίες δεκαετίες στη έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία εκατομμυρίων ασθενών, οι οποίοι σε άλλη περίπτωση θα είχαν να αντιμετωπίσουν μη θεραπεύσιμο καρκίνο στο παχύ έντερο.
Σήμερα οι κατευθυντήριες οδηγίες ορίζουν ότι ο προληπτικός έλεγχος με κολονοσκόπηση σε ασυμπτωματικούς ασθενείς που δεν έχουν οικογενές ιστορικό καρκίνου παχέος εντέρου, ή γενετική προδιάθεση πρέπει να ξεκινάει στα 50 έτη. Στην περίπτωση εμφάνισης συμπτωμάτων όπως απώλεια αίματος, η κολονοσκόπηση οφείλει να γίνει νωρίτερα για τον αποκλεισμό παρουσίας καρκίνου. Το ίδιο οφείλει να γίνεται και στην περίπτωση ασθενών με οικογενές ιστορικό καρκίνου παχέος εντέρου, ή άτομα με γενετική προδιάθεση.
Κατά την κολονοσκόπηση ο γαστρεντερολόγος μπορεί να εξετάσει όλο το μήκος του παχέος εντέρου και να ανακαλύψει την πιθανή παρουσία κάποιου καλοήθους, ή κακοήθους πολύποδα. Αν ο πολύποδας είναι μικρός μπορεί να αφαιρεθεί αμέσως, διαφορετικά λαμβάνεται ένα τμήμα του και στέλνεται για βιοψία (ιστολογική εξέταση). Αναλόγως των αποτελεσμάτων της βιοψίας, μπορεί να ακολουθήσει νέα κολονοσκόπηση και εκτομή του πολύποδα, ή να προγραμματιστεί χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεσή του.
Για τη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου σημαντικό ρόλο έχουν και οι παρακάτω εξετάσεις:
- Γενική αίματος: Μερικές φορές η αιμορραγία που προκαλεί ο καρκίνος του παχέος εντέρου μπορεί να περάσει απαρατήρητη αλλά έχει ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη αναιμίας, χαμηλού επιπέδου, η οποία εντοπίζεται με εξέταση αίματος.
- Ανίχνευση αίματος στα κόπρανα (Mayer κοπράνων)
- Εξέταση αίματος για καρκινικούς δείκτες, όπως το CEA και το Ca19-9.
- Αξονική τομογραφία κοιλίας
- Μαγνητική τομογραφία
- Ιστοπαθολογική εξέταση της βιοψίας που λαμβάνεται μέσω κολονοσκόπησης, αλλά και δείγματος του καρκινικού ιστού ή των λεμφαδένων που λαμβάνονται κατά την διάρκεια της χειρουργικής αφαίρεσης του όγκου.
Μπορεί να γίνουν μεταστάσεις στον πνεύμονα;
Το όργανο στο οποίο ο καρκίνος του παχέος εντέρου κάνει συχνότερα μετάσταση είναι το ο ήπαρ. Ωστόσο και οι πνεύμονες είναι ένα από τα πιο κοινά σημεία εξάπλωσης του καρκίνου του παχέος εντέρου.
Ποια είναι τα στάδια του καρκίνου του παχέος εντέρου;
Μετά τη διάγνωση του καρκίνου του παχέος εντέρου, ακολουθεί η σταδιοποίηση, δηλαδή ο καθορισμός του βαθμού εξάπλωσης της κακοήθειας. Το στάδιο ενός καρκίνου βοηθά στον προσδιορισμό της επέκτασής του και του ιδανικού τρόπου αντιμετώπισής του. Η σταδιοποίηση περιλαμβάνει γενικές εξετάσεις αίματος, καρκινικούς δείκτες (CEA, Ca19-9), αξονική τομογραφία κοιλίας και θώρακος και πιθανώς μαγνητική τομογραφία κοιλίας. Επίσης, εφόσον ο καρκίνος βρίσκεται στο ορθό, πρέπει απαραιτήτως να γίνει μαγνητική τομογραφία με πρωτόκολλο ορθού για να καθοριστεί η τοπική επέκταση του όγκου.
Η σταδιοποίηση του καρκίνου του παχέος εντέρου κυμαίνεται από τα στάδια I έως IV. Κατά κανόνα, όσο μικρότερο είναι το στάδιο, τόσο λιγότερο έχει εξαπλωθεί ο καρκίνος. Ένα υψηλότερο στάδιο, όπως το στάδιο IV, σημαίνει ότι ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί σημαντικά
Έχοντας συλλέξει όλα τα στοιχεία από την κολονοσκόπηση, τη βιοψία της βλάβης, τις απεικονιστικές και τις αιματολογικές εξετάσεις, ακολουθεί απαραιτήτως ογκολογικό συμβούλιο μεταξύ χειρουργών, ογκολόγων, γαστρεντερολόγων και ακτινοθεραπευτών για να καθοριστεί το ιδανικό θεραπευτικό πλάνο για κάθε ασθενή. Η κύρια θεραπεία είναι η χειρουργική επέμβαση η οποία μπορεί να συνοδευτεί από συμπληρωματική συστηματική θεραπεία, δηλαδή χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία ή ανοσοθεραπεία. Στον καρκίνο του ορθού συνήθως συνίσταται πριν την επέμβαση να χορηγείται ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία (neoadjuvant) που επιτυγχάνει μείωση του μεγέθους και της έκτασης του όγκου.
Ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία για άμεση αντιμετώπιση;
Η αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέος εντέρου απαιτεί σχεδόν πάντα χειρουργική επέμβαση. Η επέμβαση που απαιτείται ονομάζεται κολεκτομή και περιλαμβάνει την αφαίρεση του τμήματος του παχέος εντέρου που εμφανίζει τον καρκίνο μαζί με τη ρίζα του (μεσόκολο), καθώς και όλους τους λεμφαδένες που αυτό περιλαμβάνει. Κάθε επέμβαση για καρκίνο του παχέος εντέρου οφείλει να τηρεί αυστηρά ογκολογικά κριτήρια αφήνοντας μηδενική υπολειπόμενη νόσο στη κοιλιά (R0 εκτομή). Τα όρια εκτομής του παχέος εντέρου οφείλουν να είναι χωρίς καρκινική διήθηση και ο όγκος να απέχει αρκετά από αυτά. Πρέπει το τμήμα του παχέος εντέρου που αφαιρείται να συνοδεύεται από ολόκληρο το μεσόκολο που του αντιστοιχεί, το οποίο οφείλει να είναι άθικτο και να περιλαμβάνει το σύνολο των λεμφαδένων, ενώ τα τροφοφόρα αγγεία αίματος πρέπει να διαχωρίζονται στη ρίζα τους. Μόνο έτσι εξασφαλίζεται στον ασθενή η πιθανότητα ίασης και το μέγιστο διάστημα επιβίωσης.
Μία κολεκτομή πρέπει ιδανικά να γίνεται λαπαροσκοπικά. Στη χειρουργική του παχέος εντέρου (colorectal surgery) οι μεγαλύτερες διεθνείς μελέτες έχουν δείξει ότι η λαπαροσκοπική κολεκτομή από εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα έχει εξίσου καλό ογκολογικό αποτέλεσμα με την ανοικτή χειρουργική. Με άλλα λόγια, όταν μία επέμβαση γίνεται με απόλυτο σεβασμό στις αρχές της ογκολογικής χειρουργικής η επέμβαση είναι το ίδιο ριζική, είτε μέσω μιας μεγάλης τομής , είτε μέσω μικρών οπών. Έτσι ο ασθενής θα επωφεληθεί από όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, που απορρέουν από το σαφώς μικρότερο τραύμα που προκαλούμε στον ασθενή.
Το τμήμα του παχέος εντέρου που αφαιρείται κατά την χειρουργική επέμβαση αποστέλλεται προς ιστοπαθολογική εξέταση, με την οποία προσδιορίζεται με ακρίβεια το στάδιο του καρκίνου και η ανάγκη για χορήγηση συμπληρωματικής χημειοθεραπείας.
ΣΤΟΧΟΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟΥ ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ
Οι στόχοι σε ένα χειρουργείο για καρκίνο στο παχύ έντερο είναι συγκεκριμένοι:
- Ριζική επέμβαση με τήρηση χειρουργικών ογκολογικών κριτηρίων (R0 εκτομή με μηδενική υπολειπόμενη νόσο στην κοιλιά, ολική εκτομή μεσοορθού TME)
- Σύντομη παραμονή στο νοσοκομείο, χωρίς επιπλοκές
- Αποφυγή μόνιμης παρά φύση έδρας (κολοστομίας)
- Λαπαροσκοπική επέμβαση.
Ειδικά για τον καρκίνο στο ορθό (τελικό τμήμα του παχέος εντέρου) την τελευταία δεκαετία εφαρμόζονται νέες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές για τη χειρουργική όγκων του ορθού. Οι τεχνικές αυτές (TAMIS, TaTME, Διασφιγκτηριακή εκτομή ορθού) επέτρεψαν τη διατήρηση του σφιγκτήρα του πρωκτού ακόμα και σε καρκίνους που είναι πολύ κοντά στον πρωκτό και την αποφυγή μόνιμής κολοστομίας (παρά φύση έδρας) στις περισσότερες περιπτώσεις.
Απαραίτητη βέβαια προϋπόθεση είναι να υπάρχει η απαραίτητη εμπειρία και εξειδίκευση στη λαπαροσκοπική χειρουργική του παχέος εντέρου και ορθού.
Τι είδους επέμβαση γίνεται για τον καρκίνο του παχέος εντέρου;
Η επέμβαση που γίνεται για την αντιμετώπιση του καρκίνου του παχέος εντέρου εξαρτάται από το σημείο του παχέος εντέρου που έχει εμφανιστεί ο κακοήθης όγκος.
Α. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟ ΤΥΦΛΟ-ΑΝΙΟΝ-ΕΓΓΥΣ ΕΓΚΑΡΣΙΟ (ΔΕΞΙ ΚΟΛΟΝ) – ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΕΞΙΑ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ
Στην περίπτωση που ο καρκίνος του παχέος εντέρου εντοπίζεται στο τυφλό, στο ανιόν κόλον, ή στην αρχή του εγκαρσίου κόλου, η επέμβαση που απαιτείται είναι η λαπαροσκοπική δεξιά κολεκτομή. Κατά τη λαπαροσκοπική δεξιά κολεκτομή αφαιρείται το τελικό τμήμα του ειλεού και το δεξιό τμήμα του παχέος εντέρου, δηλαδή το τυφλό, το ανιόν και το δεξί μισό του εγκαρσίου κόλου, καθώς και το αντίστοιχο μεσόκολο με το σύνολο των λεμφαδένων που περιέχει. Στη συνέχεια αποκαθίσταται η συνέχεια του εντερικού σωλήνα με συρραφή (αναστόμωση) του τελικού ειλεού με το εγκάρσιο κόλον.
B. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟ ΣΙΓΜΟΕΙΔΕΣ-ΚΑΤΙΟΝ-ΑΠΩ ΕΓΚΑΡΣΙΟ (ΑΡΙΣΤΕΡΟ ΚΟΛΟΝ) – ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΡΙΣΤΕΡΗ ΚΟΛΕΚΤΟΜΗ
Γ. ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΟΡΘΟΥ – ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΟΡΘΟΥ
Τέλος στην περίπτωση που ο καρκίνος του παχέος εντέρου εντοπίζεται στο ορθό, η επέμβαση που απαιτείται είναι η λαπαροσκοπική εκτομή ορθού. Κατά τη λαπαροσκοπική εκτομή ορθού αφαιρείται το άπω τμήμα του σιγμοειδούς κόλου και ολόκληρο, ή τμήμα του ορθού, αναλόγως σε ποιο σημείο του ορθού εντοπίζεται ο όγκος. Όταν ο όγκος εντοπίζεται στα κατώτερα 2/3 του ορθού πρέπει να γίνεται ολική εκτομή του μεσοορθού (μεσοκόλου του ορθού) για να αφαιρεθεί το σύνολο των λεμφαδένων (TME – Total Mesorectal Excision). Στη συνέχεια αποκαθίσταται η συνέχεια του εντέρου με συρραφή (αναστόμωση) του σιγμοειδούς κόλου με το τελικό τμήμα του ορθού ή με τον πρωκτό.
Δ. ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΑΠΟΦΥΓΗ ΚΟΛΟΣΤΟΜΙΑΣ (ΠΑΡΑ ΦΥΣΗ ΕΔΡΑ) ΣΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΟΡΘΟΥ
Την τελευταία δεκαετία έφαρμόζονται νέες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Σκοπό έχουν τη διατήρηση του πρωκτικού σφιγκτήρα και την αποφυγή μόνιμης κολοστομίας (παρά φύση έδρα, ή σακουλάκι). Με τις επεμβάσεις αυτές βελτιώνεται σημαντικά η ποιότητα ζωής του ασθενούς έχοντας εξίσου καλά ογκολογικά αποτελέσματα:
- TaTME (Trans Anal Total Mesorectal Excision, Διαπρωκτική Ολική Εκτομή του Μεσοορθού).
Ταυτόχρονα με την κλασική λαπαροσκόπηση, γίνεται και λαπαροσκόπηση δια του πρωκτού και τελικά μπορούμε να ενώσουμε το παχύ έντερο με τον πρωκτό αποφεύγοντας τη μόνιμη κολοστομία. - Διασφιγκτηριακή Εκτομή Ορθού
Η τεχνική αυτή εξασφαλίζει την αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου διατηρώντας τον πρωκτό, ακόμα και σε όγκους που διηθούν επιφανειακά τον έσω σφιγκτήρα μυ. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι να μην έχει επηρεαστεί ο έξω σφιγκτήρας και ο ανελκτήρας μυς του πρωκτού - TAMIS
Με την τεχνική αυτή γίνεται λαπαροσκόπηση δια του πρωκτού και αφαιρούνται τοπικά μικροί όγκοι του ορθού, χωρίς να αφαιρείται τμήμα του εντέρου. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι ο όγκος να είναι αρχικού σταδίου (στάδιο I)
Απαραίτητη προϋπόθεση για την επιτυχή έκβαση των παραπάνω επεμβάσεων είναι να πραγματοποιούνται από εξειδικευμένη χειρουργική ομάδα με την ανάλογη εμπειρία στις τεχνικές αυτές.
Ε. ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΟΙΛΙΟΠΕΡΙΝΕΪΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΟΡΘΟΥ
Στην περίπτωση ωστόσο που ένας κακοήθης όγκος του ορθού έχει διηθήσει και τον έξω σφιγκτήρα, ή τον ανελκτήρα μυ του πρωκτού, δυστυχώς δεν υπάρχει άλλη επιλογή από την ολική αφαίρεση του ορθού μαζί με τον πρωκτό και την δημιουργία μόνιμης κολοστομίας (παρά φύση έδρας). Η επέμβαση αυτή ονομάζεται κοιλιοπερινεϊκή εκτομή ορθού.
