Διαφραγματοκήλη

Τύποι διαφραγματοκήλης

Υπάρχουν τέσσερεις τύποι διαφραγματοκήλης

Διαφραγματοκηλη τύπου Ι (ολισθαίνουσα διαφραγματοκηλη)

Στην περίπτωση αυτή δια του οισοφαγικού τρήματος γλιστράει προς το θώρακα η γαστροοισοφαγική συμβολή μαζί με μικρό τμήμα του στομάχου. Οι διαφραγματοκήλες τύπου Ι είναι οι συχνότερες διαφραγματοκήλες (85%)

Διαφραγματοκήλη τύπου ΙΙ (παραοισοφαγική)

Είναι σχετικά σπάνια διαφραγματοκήλη, όπου ολισθαίνει μόνο ο θόλος του στομάχου, ενώ η γαστροοισοφαγική συμβολή παραμένει στη θέση της, δηλαδή στην κοιλιά.

Διαφραγματοκήλη τύπου ΙΙΙ (μικτή διαφραγματοκήλη)

Συμβαίνει όταν ολισθαίνει και η γαστροοισοφαγική συμβολή και ο θόλος του στομάχου. Αποτελεί δηλαδή συνδυασμό των παραπάνω τύπων και απαντάται στο 10% των περιπτώσεων.

Διαφραγματοκήλη τύπου ΙV

Στην περίπτωση αυτή παρατηρείται ολίσθηση και άλλων οργάνων της κοιλιάς προς το μεσοθωράκιο, όπως επίπλουν, παχύ ή λεπτό έντερο. Για να συμβεί αυτό πρέπει το οισοφαγικό τρήμα να έχει διευρυνθεί υπερβολικά με αποτέλεσμα προκύπτουν γιγάντιες διαφραγματοκήλες.

Ποια είναι τα βασικά συμπτώματα;

Μία μικρή διαφραγματοκήλη μπορεί να μην προκαλεί καμία ενόχληση στον ασθενή. Συνήθως τα ενοχλήματα εμφανίζονται και εντείνονται με την αύξηση του μεγέθους μίας διαφραγματοκήλης.

Τα συμπτώματα σχετίζονται συνήθως με τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση που μπορεί να εμφανίζουν ασθενείς με διαφραγματοκήλη. Αυτό συμβαίνει διότι η ολίσθηση του στομάχου από την κοιλιά στο θώρακα επηρεάζει το βαλβιδικό μηχανισμό της γαστροοισοφαγικής συμβολής. Αποτέλεσμα είναι η αναγωγή του όξινου περιεχομένου του στομάχου στον οισοφάγο προκαλώντας διαβρώσεις. Επίσης, σε μεγάλες διαφραγματοκήλες μπορεί να προκαλούνται συμπτώματα λόγω πίεσης των πνευμόνων ή της καρδιάς. Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι :

Δυσπετικά ενοχλήματα όπως φούσκωμα, αίσθημα πληρότητας, ερυγές, όξινες αναγωγές, ναυτία, ή εμέτους
Πόνος ή κάψιμο στο πάνω μέρος της κοιλιάς ή στο θώρακα
Αναπνευστικά προβλήματα (δύσπνοια, βήχας, λοιμώξεις αναπνευστικού) είτε λόγω εισροφήσεων, είτε λόγω πίεσης των πνευμόνων σε υπερμεγέθεις διαφραγματοκήλες
Καρδιακές αρρυθμίες λόγω πίεσης στης καρδιάς
Αναιμία λόγω χρόνιας αιμορραγίας από έλκη διάβρωσης
Απώλεια βάρους ως συνέπεια των ανωτέρω

Θες να επικοινωνήσεις με τον ιατρό;

Διαφραγματοκήλη και Άσκηση

Η άσκηση μπορεί να βοηθήσει στην ελάφρυνση των συμπτωμάτων της διαφραγματοκήλης, όπως π.χ. μέσω της απώλειας βάρους.

Ωστόσο, θα πρέπει να σημειωθεί ότι ορισμένες ασκήσεις υψηλής έντασης μπορεί να επιδεινώσουν τα συμπτώματα, όπως η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Οι ακόλουθες δραστηριότητες θεωρούνται εν γένει ασφαλείς για μια διαφραγματοκήλη:

βάδιση
τζόκινγκ
κολύμβηση
ποδηλασία
ήπια ή τροποποιημένη γιόγκα, χωρίς αναστροφές

Διάγνωση διαφραγματοκήλης

Δεδομένου ότι οι διαφραγματοκήλες δεν είναι πάντα συμπτωματικές, η διάγνωση μίας διαφραγματοκήλης πολλές φορές γίνεται τυχαία κατά τη διάρκεια προγραμματισμένης γαστροσκόπησης, ή κάποιας αξονικής τομογραφίας.

Στην περίπτωση που υπάρχουν συμπτώματα που θέτουν υποψία διαφραγματοκήλης, ή όταν χρειάζεται να γίνει διερεύνηση των χαρακτηριστικών μίας διαφραγματοκήλης οι εξετάσεις που μπορούν να γίνουν είναι οι εξής:

Ακτινογραφία θώρακος

μπορεί να διακρίνει τις μεγαλύτερες συνήθως διαφραγματοκήλες

Αξονική τομογραφία θώρακος- κοιλίας

δίνει λεπτομερή απεικόνιση του μεγέθους και του περιεχομένου της κήλης

Διάβαση οισοφάγου – στομάχου

Δίνει στοιχεία τόσο της ανατομίας όσο και της λειτουργίας της καρδιοοισοφαγικής συμβολής

Οισοφαγογαστροσκόπηση

Δίνει εικόνα του εύρους της διαφραγματοκήλης, αλλά κυρίως δίνει τη δυνατότητα εκτίμησης των ενδεχόμενων βλαβών σε οισοφάγο ή στόμαχο με ταυτόχρονη λήψη βιοψιών.

Μανομετρία οισοφάγου

Εκτιμάει την κινητικότητα του οισοφάγου στα πλαίσια του προεγχειρητικού ελέγχου για αποκατάσταση μίας διαφραγματοκήλης.

Θεραπεία

Η πλειοψηφία των ασθενών με διαφραγματοκήλη που έχουν συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης

Από τη στιγμή που διαγιγνώσκεται μία διαφραγματοκήλη οφείλουμε να ορίσουμε μία στρατηγική για την αντιμετώπισή της. Ο τρόπος αντιμετώπισης εξαρτάται από τις απαντήσεις στα παρακάτω ερωτήματα:

Είναι η διαφραγματοκήλη συμπτωματική ;
Έχει προκαλέσει κάποιες βλάβες στον οισοφάγο ή στο στομάχι;

Ανάλογα με τις απαντήσεις στα παραπάνω ερωτήματα οι επιλογές μας είναι οι εξής:

α) καμία αντιμετώπιση

Είναι αρκετά συχνό να διαγιγνώσκεται τυχαία μία μικρή διαφραγματοκήλη στα πλαίσια μίας γαστροσκόπησης προληπτικού ελέγχου. Εφόσον ο ασθενής δεν παρουσιάζει κανένα σύμπτωμα σχετικό με τη διαφραγματοκήλη, δεν υπάρχει κανένας λόγος να κάνουμε κάτι θεραπευτικό

β) συντηρητική αντιμετώπιση

Στην περίπτωση που ο ασθενής παρουσιάζει συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης όπως οπισθοστερνικό πόνο και κάψιμο, η αντιμετώπιση οφείλει αρχικά να είναι συντηρητική.

αλλαγή στη διατροφή (αποφυγή λιπαρών, αλκοόλ κλπ)
απώλεια βάρους στους υπέρβαρους
αλλαγή στις καθημερινές συνήθειες με αποφυγή κατάκλισης μετά το γεύμα, ημικαθιστή θέση ύπνου, αποφυγή έντονης σωματικής άσκησης με άρση μεγάλου βάρους κλπ.
Φαρμακευτική αγωγή. Η λήψη αναστολέων αντλίας πρωτονίων (ppi) βοηθάει στη μείωση της οξύτητας του περιεχομένου του στομάχου και συνεπώς στη μείωση των συμπτωμάτων της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.

γ) χειρουργική αποκατάσταση

Η χειρουργική θεραπεία παρέχει μόνιμη λύση καθώς αποκαθιστά τη φυσιολογική ανατομία στον ασθενή. Οι ενδείξεις για να οδηγηθεί ο ασθενής στο χειρουργείο είναι:

Παραμονή συμπτωμάτων παρά τη λήψη φαρμάκων, ή άμεση υποτροπή συμπτωματολογίας με τη διακοπή της αγωγής
Σοβαρές βλάβες στον οισοφάγο (οισοφάγος Barrett, βαρειά οισοφαγίτιδα, ή έλκος)
Συνοδές επιπλοκές από το αναπνευστικό σύστημα λόγω εισροφήσεων
Ευμεγέθεις διαφραγματοκήλες που προκαλούν πιεστικά φαινόμενα στους πνεύμονες και την καρδιά
Επιθυμία του ασθενούς για ριζική αντιμετώπιση του προβλήματος

Θες να επικοινωνήσεις με τον ιατρό;

Ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση διαφραγματοκήλης- Λαπαροσκοπική / Ρομποτική

Η οριστική θεραπεία μίας διαφραγματοκήλης επιτυγχάνεται μόνο με χειρουργική επέμβαση. Εφόσον πληρούνται οι ενδείξεις ο ασθενής πρέπει να χειρουργηθεί με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο , δηλαδή λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.

Κατά τη χειρουργική επέμβαση ανατάσσεται το ολισθαίνον τμήμα του στομάχου από το θώρακα στην κοιλιά και στη συνέχεια συγκλείνεται το διευρυμένο χάσμα του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος. Στη συνέχεια, τις περισσότερες φορές, γίνεται κάποιου είδους αντιπαλινδρομική επέμβαση που αποτρέπει την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Η επέμβαση αυτή ονομάζεται θολοπλαστική και δημιουργεί ένα νέο βαλβιδικό μηχανισμό τυλίγοντας το θόλο του στομάχου γύρω από το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου.

Το είδος της θολοπλαστικής εξαρτάται από τα αποτελέσματα της μανομετρίας για την κινητικότητα του οισοφάγου. Αν ο οισοφάγος έχει φυσιολογικό περισταλτισμό η θολοπλαστική γίνεται πλήρης 360 μοιρών (θολοπλαστική κατά Nissen). Σπανιότερα, σε περίπτωση σημαντικά διαταραγμένου περισταλτισμού μπορεί να γίνει μερική περιστροφή του θόλου όπως η θολοπλαστική κατά Toupet και η θολοπλαστική κατά Dor.

Στις περιπτώσεις που ο ασθενής δεν παρουσιάζει γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και δεν έχει βλάβες στον οισοφάγο, η θολοπλαστική μπορεί να παραληφθεί και να γίνει απλά καθήλωση του στομάχου στο κοιλιακό τοίχωμα ώστε να αποφευχθεί η επανολίσθηση του στομάχου στο θώρακα.

Λαπαροσκοπική Θολοπλαστική κατά Nissen

Η λαπαροσκοπική θολοπλαστική κατά Nissen είναι η πιο ευρέως διαδεδομένη επέμβαση για τη διαφραγματοκήλη. Είναι ασφαλής επέμβαση και εφαρμόζεται τα τελευταία 35 χρόνια με εξαιρετικά αποτελέσματα για τους ασθενείς, αποτελώντας πλέον το gold standard για την αντιμετώπιση των διαφραγματοκηλών.

Η επέμβαση γίνεται μέσω πολύ μικρών τομών στο δέρμα. Αφού εμφυσήσουμε αέριο CO2 στην κοιλιά, εισάγουμε τη λαπαροσκοπική κάμερα και πολύ λεπτά λαπαροσκοπικά εργαλεία. Η κάμερα μεταδίδει την εικόνα σε μία οθόνη υψηλής ευκρίνειας. Ο χειρουργός κρατάει και χειρίζεται τα εργαλεία και πραγματοποιεί την επέμβαση κοιτώντας στην οθόνη.

Όπως σε κάθε άλλη επέμβαση, τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής είναι σημαντικά και όλα απορρέουν από το σαφώς μικρότερο τραύμα που προκαλούμε στον ασθενή. Μικρότερες τομές σημαίνουν σαφώς λιγότερο πόνο, μικρότερα ποσοστά αιμορραγίας και επιμόλυνσης και σαφώς λιγότερες πιθανότητες μετεγχειρητικών κηλών μελλοντικά. Ο λιγότερος πόνος βοηθάει στην ταχύτερη έγερση και κινητοποίηση του ασθενούς και στην μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο. Επίσης η επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες την άσκηση και την εργασία είναι πολύ ταχύτερη.

Τέλος δεν μπορεί να αγνοηθεί το σαφώς καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής σε σχέση με τις μεγάλες και ενίοτε δύσμορφες τομές της ανοικτής χειρουργικής.

Ρομποτική αποκατάσταση διαφραγματοκήλης

Η ρομποτική χειρουργική αποτελεί εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Η χρήση του ρομποτικού συστήματος προσφέρει μοναδικά πλεονεκτήματα. Η πολύ μεγάλη ακρίβεια και το αυξημένο εύρος κινήσεων των ρομποτικών εργαλείων επιτρέπει στο χειρουργό να πραγματοποιεί πολύ λεπτομερείς χειρισμούς σε μικρό χώρο. Ο χειρουργός χειρίζεται τα ρομποτικά εργαλεία έχοντας τρισδιάστατη απεικόνιση υψηλής ανάλυσης και δυνατότητα μεγάλης μεγέθυνσης που του επιτρέπουν να βλέπει την παραμικρή λεπτομέρεια στο χειρουργικό πεδίο. Επιπλέον, ως ελάχιστα επεμβατική μέθοδος συγκεντρώνει όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης που απορρέουν από το μικρό τραύμα που προκαλεί.

Στις διαφραγματοκήλες η χρήση του ρομπότ έχει δώσει τη δυνατότητα να πραγματοποιούνται πολύπλοκες επεμβάσεις με ακόμα μεγαλύτερη ασφάλεια και ακρίβεια. Όταν αντιμετωπίζουμε πολύ μεγάλες διαφραγματοκήλες, ή υποτροπές, η δυνατότητα πολύ λεπτών χειρισμών διευκολύνει και επιταχύνει την επέμβαση. Η συρραφή ενός μεγάλου χάσματος του διαφράγματος γίνεται πιο εύκολα και το ίδιο ισχύει και για τη θολοπλαστική.

Θες να επικοινωνήσεις με τον ιατρό;