Τι είναι Μετεγχειρητική Κήλη;
Μετεγχειρητική κήλη ονομάζεται η κήλη που εμφανίζεται στην τομή άλλης παλαιάς επέμβασης. Οι μετεγχειρητικές ουλές αποτελούν αδύναμα σημεία του κοιλιακού τοιχώματος με συνέπεια συχνά να εμφανίζουν κήλες. Πιο συχνές είναι οι μετεγχειρητικές κήλες της μέσης γραμμής, δηλαδή στη γραμμή που περνάει πάνω και κάτω από τον ομφαλό. Ο λόγος είναι ότι στη μέση γραμμή ασκείται η μεγαλύτερη πίεση στην κοιλιά. Άλλα σημεία που μπορούν να εμφανιστούν μετεγχειρητικές κήλες είναι στο δεξί υποχόνδριο μετά από ανοικτή χολοκυστεκτομή και στο δεξί λαγόνιο μετά από ανοικτή σκωληκοειδεκτομή.
Οι ουλές από προηγούμενα χειρουργεία είναι εύκολο να ‘ανοίξουν’, δημιουργώντας ένα χάσμα στο κοιλιακό τοίχωμα. Διά του χάσματος αυτού μπορεί να εξέλθει κάποιο ενδοκοιλιακό όργανο και να δημιουργηθεί κήλη. Μία μετεγχειρητική κήλη μπορεί να περιέχει ενδοκοιλιακό λίπος (επίπλουν), ή έντερο. Όσο όμως μεγαλώνει, τόσο πιο πιθανό είναι να εξέρχεται τμήμα του εντέρου.
Ποια είναι τα συμπτώματα και πως καταλαβαίνουμε ότι έχουμε Μετεγχειρητική Κήλη;
Μία μετεγχειρητική κήλη συνήθως εκδηλώνεται ως μία μαλακή διόγκωση κάτω από το δέρμα σε κάποιο σημείο της παλιάς τομής. Σε όρθια θέση, όταν βήξουμε, ή όταν σηκώσουμε ένα βάρος, μια μετεγχειρητική κοιλιοκήλη προβάλλει περισσότερο λόγω της αυξημένης πίεσης στην κοιλιά, ενώ όταν είμαστε ξαπλωμένοι μπορεί να αναταχθεί στην κοιλιά και να μην είναι εμφανής. Σε μεγάλες όμως μετεγχειρητικές κήλες, μπορεί η διόγκωση να είναι μόνιμη και να μην ανατάσσεται προκαλώντας μόνιμη παραμόρφωση της κοιλιάς.
Μετεγχειρητική κήλη μικρού- μεγάλου μεγέθους: Συμπτώματα
Όταν μία μετεγχειρητική κήλη είναι μικρού μεγέθους μπορεί να μην προκαλεί καμία ενόχληση. Τα πρώτα συμπτώματα που εκδηλώνονται είναι αίσθημα βάρους, πίεσης και καύσου τοπικά. Σε δραστηριότητες όπως άσκηση, ή άρση βάρους που η κήλη μεγαλώνει και πιέζεται μπορεί να προκληθεί εντονότερος πόνος που αναγκάζει τον ασθενή να διακόψει τη δραστηριότητά του. Σε μεγάλες κήλες που συμμετέχει το έντερο ο ασθενής μπορεί να αντιληφθεί το έντερο να κινείται εντός της κήλης και τα ενοχλήματα να γίνονται εντονότερα μετά την λήψη τροφής. Σε κήλες που προπίπτει το έντερο, μπορεί να προκληθεί ακόμα και περίσφιξη (στραγγαλισμός) και απόφραξη του εντέρου (ειλεός). Σε ένα τέτοιο σενάριο ο πόνος είναι πολύ έντονος και συνεχής και η επείγουσα χειρουργική επέμβαση είναι αναπόφευκτη, για να προλάβουμε τη νέκρωση του εντέρου.
Πότε η μετεγχειρητική κήλη μπορεί να είναι επικίνδυνη;
Από τη στιγμή που εμφανίζεται μία μετεγχειρητική κήλη, είναι σίγουρο ότι σταδιακά θα μεγαλώνει. Η αύξηση του μεγέθους της κήλης προκαλείται από τις πιέσεις που ασκούνται στο κοιλιακό τοίχωμα με τις καθημερινές δραστηριότητες όπως ο βήχας, το περπάτημα, η άρση βάρους κτλ. Όσο μεγαλώνει μία κήλη, τόσο εντονότερα γίνονται τα ενοχλήματα, ενώ ταυτόχρονα αυξάνεται ο κίνδυνος της περίσφιξης. Για τους λόγους αυτούς μία μετεγχειρητική κήλη πρέπει να αποκαθίσταται το συντομότερο δυνατόν.
Ποια είναι τα αίτια εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης;
Τα αίτια εμφάνισης μιας μετεγχειρητικής κήλης μπορούμε να τα κατατάξουμε σε τρείς κατηγορίες:
Παράγοντες που σχετίζονται με το είδος της επέμβασης που προηγήθηκε
- επεμβάσεις που έγιναν σε επείγουσα βάση (π.χ. για περιτονίτιδα),
- επεμβάσεις που δεν ήταν άσηπτες (π.χ παχέος εντέρου), ή
- επεμβάσεις που εμφάνισε η τομή διαπύηση (μόλυνση)
έχουν αυξημένη πιθανότητα να εμφανίσουν μετεγχειρητική κήλη.
Παράγοντες που σχετίζονται με τη χειρουργική τεχνική
Η καλή χειρουργική τεχνική παίζει ίσως το σημαντικότερο ρόλο στο να μην εμφανιστεί μία μετεγχειρητική κήλη. Ο χειρουργός οφείλει να σέβεται τους ιστούς και να κάνει τη συρραφή του κοιλιακού τοιχώματος με επιμέλεια και ακολουθώντας τους κανόνες των διεθνών guidelines όσον αφορά στην τεχνική σύγκλεισης και στο είδος των ραμμάτων.
Γενικοί παράγοντες εμφάνισης μίας κήλης
Ο κυριότερος από αυτούς είναι η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση. Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης είναι η δύναμη που ωθεί κάποιο ενδοκοιλιακό όργανο να γλιστρήσει μέσα από το ομφαλικό στόμιο. Για το λόγο αυτό, καταστάσεις που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση προδιαθέτουν στη δημιουργία κήλης. Τέτοιες καταστάσεις είναι η συχνή άρση μεγάλου βάρους, ο επίμονος βήχας σε χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις, η παχυσαρκία, η έντονη άσκηση, η εγκυμοσύνη κλπ. Άλλος ένας παράγοντας δημιουργίας κήλης είναι η ποιότητα και η ισχύς του κοιλιακού τοιχώματος. Καταστάσεις που προδιαθέτουν αρνητικά είναι η προχωρημένη ηλικία , το γυναικείο φύλο, η παχυσαρκία, κληρονομικοί παράγοντες.
Πως γίνεται η διάγνωση της Μετεγχειρητικής κήλης;
Η διάγνωση μίας μετεγχειρητικής κήλης γίνεται με την κλινική εξέταση από κάποιον εξειδικευμένο χειρουργό. Όταν μία μετεγχειρητική κήλη διαγνωστεί είναι πάντα απαραίτητο να γίνεται μία αξονική τομογραφία κοιλίας που θα αναδείξει όλα τα ειδικά χαρακτηριστικά της κήλης. Στην αξονική τομογραφία ο χειρουργός θα εκτιμήσει με λεπτομέρεια το μέγεθος της κήλης, την ακριβή θέση του χάσματος και το περιεχόμενο της κήλης. Επίσης είναι δυνατόν να βρεθούν άλλες μικρές κήλες που διέλαθαν της προσοχής κατά την κλινική εξέταση και οι οποίες θα πρέπει να διορθωθούν κατά την επέμβαση.
Θεραπεία Μετεγχειρητικής κήλης
Οι μετεγχειρητικές κήλες είναι σίγουρά πιο απαιτητικές και δύσκολες στην αποκατάσταση από μία πρωτοπαθή κήλη. Η αποκατάσταση μπορεί να γίνει ρομποτικά, λαπαροσκοπικά, ή με ανοικτή επέμβαση. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική) έχουν σαφές πλεονέκτημα και πρέπει να προτιμώνται.
Ρομποτική και Λαπαροσκοπική αποκατάσταση Μετεγχειρητικής κήλης
Τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων είναι πολλά και όλα απορρέουν από το μικρότερο τραύμα που προκαλούν στον ασθενή:
- σαφώς μικρότερο χειρουργικό τραύμα,
- ελαχιστοποίηση του πόνου
- χωρίς απώλεια αίματος
- μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο (εξιτήριο την ίδια ημέρα)
- ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και στην εργασία.
- δεν παρατηρούνται διαπυήσεις (μολύνσεις)
- δεν χρειάζεται η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης.
- τοποθέτηση του πλέγματος στην ιδανική θέση
- καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
Κατά τη λαπαροσκοπική αποκατάσταση, αντί να γίνει μία μεγάλη τομή, ο χειρουργός μπορεί μέσω πολύ μικρών τομών (0.5-1 cm), με τη χρήση ειδικής λαπαροσκοπικής κάμερας και πολύ λεπτών εργαλείων να επέμβει και να διορθώσει οποιαδήποτε κήλη. Αρχικά ανατάσσεται το περιεχόμενο της κήλης στην κοιλιά και στη συνέχεια γίνεται λαπαροσκοπική συρραφή του χάσματος του κοιλιακού τοιχώματος. Τέλος τοποθετείται ένα μεγάλο πλέγμα που ενισχύει το κοιλιακό τοίχωμα και αποτρέπει την επανεμφάνιση της κήλης (υποτροπή).
Ρομποτική αποκατάσταση Μετεγχειρητικής κήλης
Η ρομποτική αποκατάσταση ως ελάχιστα επεμβατική μέθοδος συγκεντρώνει όλα τα πλεονεκτήματά που προαναφέρθηκαν. Επιπλέον, το ρομποτικό σύστημα DaVinci Xi έχει σημαντικά πλεονεκτήματα, τα οποία βελτιώνουν το χειρουργικό αποτέλεσμα :
- αυξημένη ακρίβεια στους χειρισμούς
- μέγιστη σταθερότητα
- τρισδιάστατη όραση για το χειρουργό με μεγάλη ευκρίνεια
- δυνατότητα μεγάλης μεγέθυνσης υψηλής ανάλυσης
- βελτίωση της εργονομίας για το χειρουργό που μειώνει την κούραση και αυξάνει την απόδοση
Οι τεχνικές αποκατάστασης στη λαπαροσκοπική και τη ρομποτική χειρουργική δεν αλλάζουν. Τα βήματα της επέμβασης είναι τα ίδια και χρησιμοποιούνται τα ίδια πλέγματα. Το μόνο που αλλάζει στη ρομποτική χειρουργική είναι το εργαλείο στα χέρια του χειρουργού που προσφέρει μέγιστη ακρίβεια και σταθερότητα. Ειδικά στις μετεγχειρητικές κήλες, που συνήθως συμμετέχει το έντερο, το ρομπότ μας δίνει σημαντικό πλεονέκτημα.
Όταν πρέπει να αντιμετωπιστεί μία μεγάλη, δύσκολη, απαιτητική μετεγχειρητική κήλη, με πολλές συμφύσεις από προηγούμενες επεμβάσεις, το ρομπότ είναι ένα σαφώς καλύτερο και πιο εξελιγμένο εργαλείο στα χέρια του χειρουργού.
Ρομποτικές και Λαπαροσκοπικές τεχνικές
Οι τεχνικές που εφαρμόζονται είτε λαπαροσκοπικά, είτε ρομποτικά είναι οι e-TEP, TAPP, IPOM και IPOMplus.
H αποκατάσταση e-TEP, παρότι τεχνικά πιο δύσκολη και απαιτητική, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής και προσωπική μου προτίμηση για τις περισσότερες μετεγχειρητικές κήλες.
Η e–TEP είναι η τεχνική που εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια στα περισσότερα εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού. Αυτό που την κάνει να ξεχωρίζει είναι ότι πραγματοποιείται όχι μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, αλλά στον οπισθομυϊκό και προπεριτοναϊκό χώρο, μεταξύ δηλαδή των μυών του κοιλιακού τοιχώματος και του περιτοναίου που περιβάλει τα όργανα της κοιλιάς. Ο χώρος αυτός δημιουργείται από το χειρουργό, που αποκολλά τους μυς από το περιτόναιο για να δημιουργήσει μία θήκη για το πλέγμα. Στη συνέχεια διαχωρίζονται προσεκτικά οι εντερικές συμφύσεις, ανατάσσεται η κήλη και γίνεται συρραφή του χάσματος της κήλης. Μετά τη συρραφή τοποθετείται ένα μεγάλο πλέγμα ακριβώς κάτω από το συρραφέν χάσμα, μεταξύ των κοιλιακών μυών και του περιτοναίου. Η θέση αυτή είναι η ιδανική, καθώς ενισχύει το τοίχωμα χωρίς το πλέγμα να έρθει καθόλου σε επαφή με κανένα όργανο της κοιλιάς. Ταυτόχρονα, αποφεύγουμε την τοποθέτηση ραμμάτων ή καρφίδων (tacks) στήριξης του πλέγματος που αυξάνουν το μετεγχειρητικό πόνο και το κόστος του χειρουργείου.
Στις περιπτώσεις υπερμεγεθών μετεγχειρητικών κηλών μπορεί να χρειαστούν επιπλέον πολύπλοκες τεχνικές πλάγιου τμηματικού διαχωρισμού του κοιλιακού τοιχώματος, ώστε να γίνει εφικτή η σύγκλειση του κηλικού χάσματος (Component Seperation Technique , TAR). Αυτές οι τεχνικές είναι ιδιαίτερα δύσκολες και απαιτούν μεγάλη εμπειρία και εξειδίκευση στη χειρουργική των κηλών.
Η χρήση του ρομποτικού συστήματος DaVinci Xi έχει σημαντικό πλεονέκτημα στην αποκατάσταση των μετεγχειρητικών κηλών. Η ευχέρεια κινήσεων που προσφέρει, μας δίνει τη δυνατότητα να φτιάξουμε ενδοσκοπικά πολύ μεγάλες κήλες που παλαιότερα γινόταν μόνο με ανοικτή τομή.
Ανοικτή αποκατάσταση
Η ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση εφαρμόζεται λιγότερο συχνά και αποτελεί μέθοδο εκλογής σε ορισμένες περιπτώσεις. Ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση πρέπει να γίνεται στην περίπτωση που αντιμετωπίζουμε :
- πάρα πολύ μεγάλες κήλες με τεράστια χάσματα που επιτρέπουν την ολίσθηση > 50% του όγκου των κοιλιακών σπλάχνων
- όταν κατά τη ενδοσκόπηση δεν μπορούμε να προχωρήσουμε με ασφάλεια λόγω πολλαπλών συμφύσεων του εντέρου. Στην περίπτωση αυτή, ο χειρουργός πρέπει να μετατρέψει σε ανοικτή επέμβαση.
- όταν χειρουργούμε υπερήλικες ασθενείς με βαριά καρδιοαναπνευστικά προβλήματα που δεν μπορούν να ανεχτούν για πολύ ώρα το πνευμοπεριτόναιο (φούσκωμα της κοιλιάς).
- Τέλος, στην περίπτωση επείγουσας επέμβασης λόγω περίσφιξης με εγκατεστημένη περιτονίτιδα από νέκρωση του εντέρου, η λαπαροσκόπηση δεν είναι η καλύτερη επιλογή.
Για την ανοικτή αποκατάσταση μιας μετεγχειρητικής κήλης η ιδανική χειρουργική τεχνική είναι η κατά Rives και Stoppa, όπου το πλέγμα τοποθετείται στον προπεριτοναϊκό χώρο. Έτσι αποφεύγεται η επαφή του πλέγματος με τα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα και ταυτόχρονα ενισχύεται με ασφάλεια το κοιλιακό τοίχωμα.
Συμπεράσματα
- μία μετεγχειρητική κήλη πρέπει ιδανικά να διορθώνεται ρομποτικά, ή εναλλακτικά λαπαροσκοπικά.
- η τεχνική e-TEP είναι η μέθοδος εκλογής για τις περισσότερες μετεγχειρητικές κήλες
- o χειρουργός πρέπει να επιλέγει την κατάλληλη τεχνική, ανάλογα με το είδος της κήλης, το ιστορικό και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς.
- Η ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση αποτελεί επιλογή σε κάποιες περιπτώσεις
- Η εμπειρία και η εξειδίκευση του χειρουργού στη χειρουργική των κηλών εγγυάται σε μεγάλο βαθμό την επιτυχία της επέμβασης
Συχνές Ερωτήσεις
Γιατί πρέπει μια μετεγχειρητική κήλη να αποκατασταθεί;
Μία μετεγχειρητική κήλη από τη στιγμή που διαγιγνώσκεται, πρέπει να αποκαθίσταται. Η εγχείρηση είναι ο μόνος τρόπος να απαλλαγούμε από τα συμπτώματα που μας προκαλεί. Επιπρόσθετα μία μετεγχειρητική κήλη, ακόμα και ασυμπτωματική, μπορεί ανά πάσα στιγμή να μας δημιουργήσει οξύ πρόβλημα που επιβάλλει επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Δεν είναι λίγες οι φορές που αναγκαζόμαστε να χειρουργήσουμε επειγόντως κήλες με περίσφιξη ή και νέκρωση εντέρου λόγω της αναβλητικότητας του ασθενούς.
Ανεξάρτητα όμως από τον μικρό ή μεγάλο κίνδυνο να επιπλακεί , το σίγουρο είναι ότι μία μετεγχειρητική κήλη θα μεγαλώνει με την πάροδο του χρόνου λόγω των καθημερινών επιβαρύνσεων που αυξάνουν την πίεση στην κοιλιά (περπάτημα, άσκηση, βήχας κλπ).
Η αποκατάσταση της κήλης αφενός απαλλάσσει τον ασθενή από τα συμπτώματα και αφετέρου παρέχει ασφάλεια και σιγουριά στην ενασχόλησή του με οποιαδήποτε αθλητική ή άλλη δραστηριότητα.
Τέλος υπάρχουν ειδικές ομάδες ασθενών όπως είναι αυτοί που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή την οποία δεν προλαβαίνουμε να διακόψουμε σε περίπτωση επείγοντος χειρουργείου, είτε ασθενείς που μένουν ή εργάζονται σε απομακρυσμένες περιοχές (π.χ ναυτικοί). Τέτοιοι ασθενείς πρέπει να χειρουργούνται εγκαίρως και προγραμματισμένα.
Πότε πρέπει να χειρουργηθώ για την κήλη μου;
Iδανικά το χειρουργείο θα πρέπει να προγραμματίζεται το συντομότερο δυνατόν. Έτσι μπορούμε να αποφύγουμε τον όποιο κίνδυνο να εμφανιστεί οξύ πρόβλημα που θα μας οδηγήσει επειγόντως στο χειρουργείο, αυξάνοντας τις πιθανές επιπλοκές. Ένα προγραμματισμένο χειρουργείο είναι από κάθε άποψη προτιμότερο από ένα επείγον
Με πλέγμα ή χωρίς πλέγμα;
Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία πλέον ότι η χρήση πλέγματος είναι απολύτως απαραίτητη για την αποκατάσταση μίας μετεγχειρητικής κήλης, καθώς μειώνει στο ελάχιστο το ποσοστό υποτροπής. Η αναγκαιότητα χρήσης πλέγματος είναι σαφής στις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές της Χειρουργικής (guide lines)
Γίνεται με τοπική αναισθησία;
Όχι, η τοπική αναισθησία δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αποκατάσταση μιας μετεγχειρητικής κήλης.
Πόσο διαρκεί η επέμβαση;
Ο χρόνος εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως για παράδειγμα το είδος της επέμβασης, τον βαθμό δυσκολίας, προηγούμενες επεμβάσεις κ.α. Συνήθως η αποκατάσταση μιας μετεγχειρητικής κήλης είναι δύσκολη και απαιτεί μεγάλη σημασία στη λεπτομέρεια. Η μικρή διάρκεια μιας επέμβασης δεν είναι και δεν πρέπει να είναι κριτήριο επιτυχίας. Κάθε ασθενής χειρουργείται μία φορά για το πρόβλημά του και ο χειρουργός οφείλει να του αφιερώσει όσο χρόνο χρειάζεται για να έχει το βέλτιστο αποτέλεσμα, χωρίς να βιάζεται, ή να καθυστερεί.
Πόσο διαρκεί η νοσηλεία;
Ο ασθενής εισάγεται και χειρουργείται την ίδια ημέρα. Η νοσηλεία συνήθως δεν διαρκεί περισσότερο από ένα με δύο 24ωρα, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις το εξιτήριο μπορεί να γίνει αυθημερόν.
Χρειάζονται εξετάσεις πριν το χειρουργείο;
Λίγες ημέρες πριν από το προγραμματισμένο χειρουργείο ο ασθενής υποβάλλεται σε λεπτομερή προεγχειρητικό έλεγχο στα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου. Ο τυπικός έλεγχος περιλαμβάνει καρδιογράφημα και καρδιολογική εκτίμηση, ακτινογραφία θώρακος, αιματολογικές εξετάσεις και αναισθησιολογική εκτίμηση, ώστε να οδηγηθεί στο Χειρουργείο με απόλυτη ασφάλεια.
Πότε επιστρέφει ο ασθενής σε πλήρη δραστηριότητα;
Ο ασθενής φεύγοντας από το Νοσοκομείο μπορεί να επανέλθει άμεσα στις απλές καθημερινές του δραστηριότητες. Μπορεί να κάνει μπάνιο την επομένη του εξιτηρίου και να οδηγήσει, τις πρώτες ημέρες. Πρέπει ωστόσο να περιορίσει την έντονη σωματική δραστηριότητα (τρέξιμο, έντονη άσκηση, άρση μεγάλου βάρους) για περίπου τρεις εβδομάδες.
Χρειάζονται φάρμακα;
Στις περισσότερες περιπτώσεις, μετά τη λαπαροσκοπική αποκατάσταση μίας κήλης δεν χρειάζονται καθόλου φάρμακα, παρά μόνο ήπια αναλγητικά για μία ημέρα.
Πότε μπορεί ο ασθενής να κάνει μπανιο;
Δύο ημέρες μετά τη Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση μιας κήλης, ο ασθενής μπορεί να κάνει μπάνιο φορώντας απαραίτητα αδιάβροχα επιθέματα.