Τι είναι η μηροκήλη;
Μηροκήλη είναι η κήλη που εμφανίζεται στη μηροβουβωνική πτυχή, στο σημείο δηλαδή που ο μηρός ενώνεται με τον κορμό. Παρατηρείται συχνότερα στις γυναίκες και πιο σπάνια στους άνδρες. Εμφανίζεται μέσω μιας φυσιολογικής οπής του κοιλιακού τοιχώματος που ονομάζεται μηριαίος δακτύλιος. Από το μηριαίο δακτύλιο διέρχονται τα μηριαία αγγεία που αιματώνουν το κάτω άκρο. Η αύξηση του εύρους της φυσιολογικής αυτής οπής επιτρέπει τη δίοδο κάποιου ενδοκοιλιακό οργάνου με αποτέλεσμα τη δημιουργία μηροκήλης.
Μηροκήλη: Συμπτώματα - Πώς καταλαβαίνω ότι έχω μηροκήλη;
Η εμφάνιση μιας μηροκήλης είναι πολύ πιο συχνή στις γυναίκες και ιδιαίτερα στις ηλικιωμένες. Συνήθως εκδηλώνεται ως μία μαλακή διόγκωση κάτω από το δέρμα στη μηροβουβωνική περιοχή. Συνήθως η μηροκήλη είναι μικρή και δεν γίνεται αντιληπτή όταν είμαστε ξαπλωμένοι. Σε ορθία θέση όμως και σε καταστάσεις που αυξάνεται η πίεση στην κοιλιά, όπως όταν βήχουμε π.χ, τότε μπορεί να εμφανιστεί σαν μικρό φούσκωμα στην αρχή του μηρού.
Μία μηροκήλη μπορεί να είναι ασυμπτωματική, ή να προκαλεί αίσθημα βάρους, πίεσης και καύσου στο σημείο που προβάλει. Σε κάποιες περιπτώσεις όμως, μπορεί να προκαλέσει οξύ πόνο που θα αναγκάσει τον ασθενή να απευθυνθεί σε γιατρό.
Από τη στιγμή που εμφανίζεται μία μηροκήλη, είναι βέβαιο ότι αργά ή γρήγορα θα μεγαλώσει και τα ενοχλήματα θα γίνονται με την πάροδο του χρόνου εντονότερα. Επίσης, είναι πολύ πιθανό να προκληθεί κάποια επείγουσα κατάσταση. Δεδομένου ότι στις μηροκήλες πολύ συχνά εμπλέκεται το λεπτό έντερο, δεν είναι σπάνιο να προκληθεί περίσφιξη (στραγγαλισμός) του εντέρου. Στην περίπτωση αυτή η κήλη μεγαλώνει και σκληραίνει και το δέμα γίνεται κόκκινο από τη φλεγμονή. Ο ασθενής παρουσιάζει έντονο πόνο και οδηγείται επειγόντως στο χειρουργείο για να προλάβουμε τη νέκρωση του εντέρου. Δεδομένου ότι η περίσφιξη και ο στραγγαλισμός συμβαίνει αρκετά συχνά (15-20%), είναι πολύ σημαντικό μία μηροκήλη να διορθώνεται προγραμματισμένα όσο πιο γρήγορα γίνεται.
Ποια είναι τα αίτια εμφάνισης μηροκήλης;
Το βασικό αίτιο εμφάνισης μίας μηροκήλης είναι η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση. Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης είναι η δύναμη που ωθεί κάποιο ενδοκοιλιακό όργανο να γλιστρήσει μέσα από το στόμιο του μηριαίου δακτυλίου. Για το λόγο αυτό, καταστάσεις που αυξάνουν την ενδοκοιλιακή πίεση προδιαθέτουν στη δημιουργία μηροκήλης. Τέτοιες καταστάσεις είναι η συχνή άρση μεγάλου βάρους, ο επίμονος βήχας σε χρόνιες αναπνευστικές παθήσεις, η παχυσαρκία, η υπερπλασία προστάτη λόγω δυσχερειών στην ούρηση, η έντονη άσκηση, η εγκυμοσύνη κλπ.
Άλλος ένας παράγοντας δημιουργίας μηροκήλης είναι η ποιότητα και η ισχύς του κοιλιακού τοιχώματος. Καταστάσεις που προδιαθέτουν αρνητικά είναι η προχωρημένη ηλικία , το γυναικείο φύλο, η παχυσαρκία, το ιστορικό προηγούμενων χειρουργείων (πχ. ανοικτή αποκατάσταση βουβωνοκήλης), κληρονομικοί παράγοντες κ.α. Τέλος σε πολλές περιπτώσεις υπάρχει εκ γενετής διευρυμένος μηριαίος δακτύλιος που προδιαθέτει σε μηροκήλη.
Πως γίνεται η διάγνωση της μηροκήλης;
Η διάγνωση της μηροκήλης γίνεται με την κλινική εξέταση από κάποιον εξειδικευμένο χειρουργό. Συχνά μία μηροκήλη, ιδιαίτερα σε παχύσαρκους ασθενείς, είναι δύσκολο να γίνει αντιληπτή με την κλινική εξέταση. Έχοντας την υποψία λόγω του πόνου στο συγκεκριμένο σημείο, ένα υπερηχογράφημα μπορεί να αναδείξει την παθολογία. Επίσης είναι δυνατόν να διαγνωστεί ως τυχαίο εύρημα όταν ο ασθενής υποβληθεί σε αξονική τομογραφία για άλλο λόγο.
Θεραπεία μηροκήλης
Η θεραπεία μίας μηροκήλης πρέπει ιδανικά να γίνεται ελάχιστα επεμβατικά, δηλαδή λαπαροσκοπικά, ή ρομποτικά. Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση συστήνεται με κατευθυντήριες οδηγίες από όλους τους Διεθνείς οργανισμούς της Χειρουργικής ( European Hernia Society, American Hernia Society). Η ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση πλεονεκτεί σαφώς της ανοικτής λόγω του σαφώς μικρότερου τραύματος που προκαλεί στον ασθενή.
Συγκεκριμένα, μέσω τριών τομών μεγέθους μισό με ένα εκατοστό, ο χειρουργός μπορεί με πολύ λεπτά λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά εργαλεία να επέμβει και να αποκαταστήσει με ασφάλεια μία μηροκήλη. Κατά την επέμβαση, αφού αναταχθεί το περιεχόμενο της μηροκήλης, τοποθετείται ένα πλέγμα. Το πλέγμα επιτρέπει να περνούν από το μηριαίο δακτύλιο μόνο τα αγγεία που διέρχονται φυσιολογικά και αποτρέπει την επανεμφάνιση μηροκήλης.
Λαπαροσκοπικές Τεχνικές
Υπάρχουν δύο διαφορετικοί τρόποι για την λαπαροσκοπική αποκατάσταση μιας μηροκήλης.
- Η τεχνική TEP (Totally Extra Peritoneal) και
- η τεχνική TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal).
Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση TEP
Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση TEP, παρότι τεχνικά πιο δύσκολη και απαιτητική, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής και προσωπική μου προτίμηση για τις μηροκήλες. Είναι η τεχνική που εφαρμόζεται περισσότερο την τελευταία δεκαετία στα περισσότερα εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού. Αυτό που την κάνει να ξεχωρίζει είναι ότι πραγματοποιείται όχι μέσα στην κοιλιά, αλλά στο χώρο μεταξύ των μυών του κοιλιακού τοιχώματος και του περιτοναίου που περιβάλει τα όργανα της κοιλιάς. Ο χώρος αυτός δημιουργείται μέσω ένα ειδικού μπαλονιού το οποίο εισέρχεται μέσω μιας μικρής τομής στον ομφαλό και μετά αποσύρεται. Στη συνέχεια μέσω πολύ λεπτών εργαλείων ανατάσσεται η μηροκήλη και τοποθετείται το πλέγμα στην ιδανική θέση, αφήνοντας ανεπηρέαστα τα ενδοκοιλιακά όργανα.
Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση TAPP
Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση TAPP είναι παρόμοια με την TEP με τη διαφορά ότι χρειάζεται να μπούμε μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα για να την εφαρμόσουμε. Συγκεκριμένα, εισερχόμαστε μέσω του ομφαλού μέσα στην κοιλιακή κοιλότητα και φουσκώνουμε την κοιλιά. Αφού ανατάξουμε υπό άμεση όραση το περιεχόμενο της μηροκήλης, κατόπιν κόβουμε το περιτόναιο και τοποθετούμε το πλέγμα επί των κοιλιακών μυών, όπως στην TEP. Τέλος γίνεται αποκατάσταση του περιτοναίου με συρραφή.
Εφαρμόζεται στις περιπτώσεις που αντιμετωπίζουμε μια υποτροπή ανοικτής αποκατάστασης μηροκήλης καθώς και όταν αντιμετωπίζουμε μία περισφιγμένη μηροκήλη με περιεχόμενο που πρέπει να απελευθερώσουμε και να επανατοποθετήσουμε στην κοιλιά. Τότε, η TAPP αποτελεί τη μέθοδο εκλογής.
Ρομποτική αποκατάσταση μηροκήλης
Η ρομποτική χειρουργική έχει αρχίσει να εφαρμόζεται ολοένα και περισσότερο στη χειρουργική των κηλών, καθώς αποτελεί εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Σαν ελάχιστα επεμβατική μέθοδος προσφέρει όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής που απορρέουν από το πολύ μικρό τραύμα που προκαλεί. Προσφέρει ωστόσο επιπλέον χαρακτηριστικά, τα οποία βελτιώνουν το χειρουργικό αποτέλεσμα :
- αυξημένη ακρίβεια στους χειρισμούς
- μέγιστη σταθερότητα
- τρισδιάστατη όραση για το χειρουργό με μεγάλη ευκρίνεια
- δυνατότητα μεγάλης μεγέθυνσης υψηλής ανάλυσης
- βελτίωση της εργονομίας για το χειρουργό που μειώνει την κούραση και αυξάνει την απόδοση
Οι τεχνικές αποκατάστασης (tapp, tep) δεν αλλάζουν σε σχέση με τη λαπαροσκόπηση. Τα βήματα της επέμβασης είναι τα ίδια και χρησιμοποιούμε το ίδιο πλέγμα. Αυτό που αλλάζει είναι το εργαλείο στα χέρια του χειρουργού που προσφέρει μέγιστη ακρίβεια και σταθερότητα. Η χρήση του ρομποτικού συστήματος DaVinci Xi επιτρέπει πολύ ακριβείς χειρισμούς και αυτό είναι πολύ σημαντικό, ειδικά σε δύσκολες μηροκήλες που συμμετέχει το λεπτό έντερο.
Ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση
Η ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση εφαρμόζεται πλέον πολύ σπάνια. Αποτελεί μέθοδο εκλογής σε συγκεκριμένες περιπτώσεις που ο ασθενής χειρουργείται επειγόντως για περίσφιξη με εγκατεστημένη νέκρωση του εντέρου , όταν χειρουργούμε υποτροπή λαπαροσκοπικής επέμβασης, είτε όταν ο ασθενής αντιμετωπίζει πολύ σοβαρά χρόνια καρδιοαναπνευστικά προβλήματα που δεν επιτρέπουν τη λαπαροσκόπηση.
Ο χειρουργός έχοντας όλα τα απαραίτητα στοιχεία από τον προεγχειρητικό έλεγχο, καθορίζει το χειρουργικό πλάνο που αφορά τον τύπο του χειρουργείου (λαπαροσκοπικό ή ανοικτό), την ενδεδειγμένη τεχνική (TEP ή TAPP) και το είδος και το μέγεθος του πλέγματος που θα χρησιμοποιηθεί.
Συμπεράσματα
- μηροκήλη πρέπει να διορθώνεται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.
- η τεχνική TEP είναι η μέθοδος εκλογής για τις περισσότερες μηροκήλες
- η τεχνική TAPP ενδείκνυται σε περίπτωση περίσφιξης
- το ρομπότ είναι ένα πολύ εξελιγμένο εργαλείο που βοηθάει σημαντικά, ειδικά σε δύσκολες μηροκήλες
- Η εμπειρία και η εξειδίκευση του χειρουργού στη χειρουργική των κηλών εγγυάται σε μεγάλο βαθμό την επιτυχία της επέμβασης
Συχνές ερωτήσεις
Γιατί πρέπει μια μηροκήλη να αποκατασταθεί;
Μία μηροκήλη από τη στιγμή που διαγιγνώσκεται, πρέπει να αποκαθίσταται. Η εγχείρηση είναι ο μόνος τρόπος να απαλλαγούμε από τα συμπτώματα που μας προκαλεί. Επιπρόσθετα μία κήλη, ακόμα και ασυμπτωματική, μπορεί ανά πάσα στιγμή να μας δημιουργήσει οξύ πρόβλημα που επιβάλλει επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Δεν είναι λίγες οι φορές που αναγκαζόμαστε να χειρουργήσουμε επειγόντως κήλες με περίσφιξη ή και νέκρωση εντέρου λόγω της αναβλητικότητας του ασθενούς. Ειδικά οι μηροκήλες έχουν αυξημένη πιθανότητα περίσφιξης.
Ανεξάρτητα όμως από τον μικρό ή μεγάλο κίνδυνο να επιπλακεί , το σίγουρο είναι ότι μία μηροκήλη θα μεγαλώνει με την πάροδο του χρόνου λόγω των καθημερινών επιβαρύνσεων που αυξάνουν την πίεση στην κοιλιά (περπάτημα, άσκηση, βήχας κλπ.).
Η αποκατάστασή αφενός απαλλάσσει τον ασθενή από τα συμπτώματα και αφετέρου παρέχει ασφάλεια και σιγουριά στην ενασχόλησή του με οποιαδήποτε αθλητική ή άλλη δραστηριότητα.
Τέλος υπάρχουν ειδικές ομάδες ασθενών όπως είναι αυτοί που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή την οποία δεν προλαβαίνουμε να διακόψουμε σε περίπτωση επείγοντος χειρουργείου, είτε ασθενείς που μένουν ή εργάζονται σε απομακρυσμένες περιοχές (π.χ ναυτικοί). Τέτοιοι ασθενείς πρέπει να χειρουργούνται εγκαίρως και προγραμματισμένα.
Πότε πρέπει να χειρουργηθώ για την κήλη μου;
Ιδανικά το χειρουργείο θα πρέπει να προγραμματίζεται το συντομότερο δυνατόν. Έτσι μπορούμε να αποφύγουμε τον όποιο κίνδυνο να εμφανιστεί οξύ πρόβλημα που θα μας οδηγήσει επειγόντως στο χειρουργείο, αυξάνοντας τις πιθανές επιπλοκές. Ένα προγραμματισμένο χειρουργείο είναι από κάθε άποψη προτιμότερο από ένα επείγον.
Με πλέγμα ή χωρίς πλέγμα;
Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία πλέον ότι η χρήση πλέγματος είναι απολύτως απαραίτητη για την αποκατάσταση μίας μηροκήλης, καθώς μειώνει στο ελάχιστο το ποσοστό υποτροπής. Η αναγκαιότητα χρήσης πλέγματος είναι σαφής στις διεθνείς κατευθυντήριες γραμμές της Χειρουργικής.
Γίνεται με τοπική αναισθησία;
Η τοπική αναισθησία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανοικτή αποκατάσταση μιας μικρής μηροκήλης. Ωστόσο, η οποιαδήποτε ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση προκαλεί σαφώς μεγαλύτερο τραύμα από τη λαπαροσκόπηση και σαφώς μεγαλύτερο μετεγχειρητικό πόνο. Ο ασθενής αισθάνεται πόνο κατά την ένεση της τοπικής αναισθησίας η οποία πρέπει καλύψει μεγάλη έκταση και, όντας ξύπνιος, αντιλαμβάνεται όλους τους χειρισμούς κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Επιπρόσθετα, η απουσία μυϊκής χάλασης και οι όποιες αντιδράσεις του ασθενούς δυσχεραίνουν το έργο του χειρουργού κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Πόσο διαρκεί η επέμβαση;
Η διάρκεια μιας επέμβασης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως για παράδειγμα το είδος της επέμβασης, το βαθμό δυσκολίας, προηγούμενες επεμβάσεις κ.α. Συνεπώς μία επέμβαση πρέπει να διαρκέσει όσο χρόνο χρειαστεί για να γίνει σωστά!
Πόσο διαρκεί η νοσηλεία;
Ο ασθενής εισάγεται και χειρουργείται την ίδια ημέρα. Η νοσηλεία δεν διαρκεί περισσότερο από ένα 24ωρο, ενώ στις περισσότερες περιπτώσεις το εξιτήριο γίνεται αυθημερόν. Λίγες ημέρες πριν από το προγραμματισμένο χειρουργείο ο ασθενής υποβάλλεται σε λεπτομερή προεγχειρητικό έλεγχο στα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου. Ο τυπικός έλεγχος περιλαμβάνει καρδιογράφημα και καρδιολογική εκτίμηση, ακτινογραφία θώρακος, αιματολογικές εξετάσεις και αναισθησιολογική εκτίμηση, ώστε να οδηγηθεί στο Χειρουργείο με απόλυτη ασφάλεια.
Χρειάζονται εξετάσεις πριν το χειρουργείο;
Λίγες ημέρες πριν από το προγραμματισμένο χειρουργείο ο ασθενής υποβάλλεται σε λεπτομερή προεγχειρητικό έλεγχο στα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου. Ο τυπικός έλεγχος περιλαμβάνει καρδιογράφημα και καρδιολογική εκτίμηση, ακτινογραφία θώρακος, αιματολογικές εξετάσεις και αναισθησιολογική εκτίμηση, ώστε να οδηγηθεί στο Χειρουργείο με απόλυτη ασφάλεια.
Πότε επιστρέφει ο ασθενής σε πλήρη δραστηριότητα;
Ο ασθενής φεύγοντας από το Νοσοκομείο μπορεί να επανέλθει άμεσα στις απλές καθημερινές του δραστηριότητες. Μπορεί να κάνει μπάνιο την επομένη του εξιτηρίου και να οδηγήσει, τις πρώτες ημέρες. Πρέπει ωστόσο να περιορίσει την έντονη σωματική δραστηριότητα (τρέξιμο, έντονη άσκηση, άρση μεγάλου βάρους) για περίπου τρεις εβδομάδες.
Χρειάζονται φάρμακα;
Στις περισσότερες περιπτώσεις, μετά τη λαπαροσκοπική αποκατάσταση μίας κήλης δεν χρειάζονται καθόλου φάρμακα, παρά μόνο ήπια αναλγητικά για μία ημέρα.
Πότε μπορεί ο ασθενής να κάνει μπάνιο;
Δύο ημέρες μετά τη Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση μιας κήλης, ο ασθενής μπορεί να κάνει μπάνιο φορώντας απαραίτητα αδιάβροχα επιθέματα.