Επέμβαση κήλης: πώς επιλέγεται η τεχνική
Δεν υπάρχει μία τεχνική που ταιριάζει σε όλες τις κήλες. Η επιλογή στηρίζεται σε συγκεκριμένα κριτήρια, που αξιολογούνται στο ιατρείο και, όταν χρειάζεται, με αξονική τομογραφία:
- Είδος και θέση της κήλης: η βουβωνοκήλη, η μηροκήλη, η ομφαλοκήλη, η επιγαστρική και η μετεγχειρητική κήλη αντιμετωπίζονται με διαφορετικές τεχνικές.
- Μέγεθος του χάσματος και αριθμός κηλών: ένα μικρό μεμονωμένο χάσμα θέλει άλλο σχεδιασμό από μια αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη ή από πολλαπλά χάσματα σε παλιά τομή.
- Πρώτη επέμβαση ή υποτροπή: σε υποτροπή προτιμάται συνήθως προσπέλαση από διαφορετικό επίπεδο από εκείνο της αρχικής επέμβασης, ώστε ο χειρουργός να εργάζεται σε ιστούς χωρίς ουλές.
- Προηγούμενα χειρουργεία στην κοιλιά και πιθανές συμφύσεις.
- Γενική κατάσταση υγείας: καρδιοαναπνευστικά προβλήματα, αντιπηκτική αγωγή, παχυσαρκία, σακχαρώδης διαβήτης, κάπνισμα.
- Προγραμματισμένη ή επείγουσα επέμβαση.
- Συνοδά ευρήματα, όπως η διάσταση των κοιλιακών μυών, που μπορεί να αποκατασταθεί στον ίδιο χρόνο με την κήλη.
Ενδεικτικά: στη βουβωνοκήλη και τη μηροκήλη η λαπαροσκοπική TEP είναι συνήθως η πρώτη επιλογή, ενώ η TAPP προτιμάται σε μεγάλες κήλες με περιεχόμενο που πρέπει να επανατοποθετηθεί στην κοιλιά. Στην ομφαλοκήλη, την επιγαστρική και τη μετεγχειρητική κήλη η επιλογή γίνεται ανάμεσα σε IPOM, IPOMplus, TAPP και eTEP, ανάλογα με το μέγεθος του χάσματος και το ιστορικό. Η ανοιχτή αποκατάσταση κρατιέται για συγκεκριμένες περιπτώσεις, που περιγράφονται αμέσως παρακάτω.
Ανοιχτή αποκατάσταση κήλης με πλέγμα: η τεχνική Lichtenstein
Στην ανοιχτή αποκατάσταση ο χειρουργός κάνει μια τομή πάνω από την κήλη, στη βουβωνική χώρα συνήθως μήκους λίγων εκατοστών. Στην τεχνική Lichtenstein, την πιο διαδεδομένη ανοιχτή μέθοδο για τη βουβωνοκήλη, ο σάκος της κήλης απομονώνεται και επανατοποθετείται, και ένα επίπεδο πλέγμα στερεώνεται με ράμματα στο οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου. Το πλέγμα ενισχύει την περιοχή χωρίς να τεντώνει τους ιστούς, γι’ αυτό η μέθοδος χαρακτηρίζεται «χωρίς τάση» (tension free).
Άλλες ανοιχτές τεχνικές είναι η Plug and Patch, όπου ένα κωνικό τμήμα πλέγματος γεμίζει το χάσμα και ένα δεύτερο επίπεδο το καλύπτει, και η Onstep, όπου το πλέγμα τοποθετείται σε βαθύτερο επίπεδο μέσα από μικρή τομή. Στις κήλες της κοιλιάς, η ανοιχτή αποκατάσταση γίνεται συνήθως με τοποθέτηση του πλέγματος πίσω από τους ορθούς κοιλιακούς μυς.
Πότε προτιμάται η ανοιχτή τεχνική
- Επείγον χειρουργείο με κίνδυνο για το έντερο. Όταν υπάρχει υποψία ότι η αιμάτωση του εντέρου έχει διαταραχθεί ή ότι έχει ήδη προκληθεί ισχαιμική βλάβη ή νέκρωση, ο χειρουργός πρέπει να ελέγξει απευθείας το έντερο και, αν χρειαστεί, να αφαιρέσει το τμήμα που έχει υποστεί βλάβη. Τα σημάδια και η αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης περιγράφονται στη σελίδα για την περισφιγμένη κήλη.
- Ηλικιωμένοι ασθενείς με βαριά καρδιοαναπνευστικά ή νευρολογικά προβλήματα, για τους οποίους δεν ενδείκνυται η γενική αναισθησία ή η αύξηση της πίεσης στην κοιλιά που απαιτεί η λαπαροσκόπηση. Η Lichtenstein μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία και μέθη.
- Υποτροπή μετά από λαπαροσκοπική αποκατάσταση, όπου η προσπέλαση από μπροστά αποφεύγει τους ουλώδεις ιστούς του πίσω επιπέδου.
Σε σύγκριση με τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, η ανοιχτή αποκατάσταση έχει μεγαλύτερη τομή, συνήθως περισσότερο πόνο τις πρώτες ημέρες, και δεν επιτρέπει τον έλεγχο της απέναντι πλευράς στην ίδια επέμβαση. Στην αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη χρειάζονται δύο ξεχωριστές τομές.
Λαπαροσκοπική αποκατάσταση κήλης: TEP, TAPP και IPOM
Στη λαπαροσκοπική αποκατάσταση κήλης ο χειρουργός εργάζεται μέσα από τρεις μικρές τομές, με κάμερα υψηλής ευκρίνειας και λεπτά εργαλεία. Η ουσιαστική διαφορά από την ανοιχτή τεχνική είναι ότι το χάσμα κλείνει από μέσα, από την πλευρά όπου ασκείται η πίεση, και το πλέγμα καλύπτει όχι μόνο το χάσμα αλλά ολόκληρη την περιοχή όπου θα μπορούσε να ανοίξει νέα κήλη. Οι γενικές αρχές της μεθόδου περιγράφονται στη σελίδα για τη λαπαροσκοπική χειρουργική.
TEP (Totally Extraperitoneal)
Ο χειρουργός δημιουργεί έναν χώρο ανάμεσα στους κοιλιακούς μυς και το περιτόναιο, χωρίς να μπει στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Εκεί αναγνωρίζει τα ανατομικά ορόσημα, απομονώνει τον σάκο της κήλης και τοποθετεί ένα πλέγμα που καλύπτει όλα τα πιθανά σημεία κήλης της βουβωνικής χώρας: τη θέση της λοξής και της ευθείας βουβωνοκήλης και τον μηριαίο δακτύλιο. Επειδή τα όργανα της κοιλιάς δεν έρχονται σε επαφή με τα εργαλεία ή με το πλέγμα, η TEP θεωρείται η πιο «καθαρή» προσπέλαση για τις περισσότερες βουβωνοκήλες. Είναι τεχνικά απαιτητική και χρειάζεται χειρουργό εξοικειωμένο με την ανατομία του πίσω επιπέδου.
TAPP (Transabdominal Preperitoneal)
Η κάμερα μπαίνει στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Ο χειρουργός ανοίγει ένα «παράθυρο» στο περιτόναιο πάνω από την κήλη, τοποθετεί το πλέγμα στο ίδιο επίπεδο με την TEP και κλείνει ξανά το περιτόναιο από πάνω, ώστε το πλέγμα να μην έρχεται σε επαφή με το έντερο. Το πλεονέκτημα είναι η πλήρης εικόνα: φαίνεται τι περιέχει η κήλη και αν υπάρχει κήλη και στην άλλη πλευρά, και το περιεχόμενο επανατοποθετείται με ασφάλεια. Γι’ αυτό προτιμάται σε μεγάλες βουβωνοκήλες, σε κήλες που κατεβαίνουν στο όσχεο και σε επιλεγμένες υποτροπές.
IPOM και IPOMplus
Στις κήλες της κοιλιάς, όπως η ομφαλοκήλη, η επιγαστρική και η μετεγχειρητική κήλη, η κλασική λαπαροσκοπική μέθοδος είναι η IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh). Το περιεχόμενο της κήλης επανατοποθετείται, οι συμφύσεις λύνονται και ένα ειδικό πλέγμα τοποθετείται μέσα στην κοιλιά, στην εσωτερική επιφάνεια του τοιχώματος. Η πλευρά του πλέγματος που βλέπει το έντερο έχει επίστρωση που περιορίζει τις συμφύσεις. Στην IPOMplus το χάσμα κλείνει πρώτα με ράμματα και μετά τοποθετείται το πλέγμα. Έτσι αποκαθίσταται καλύτερα η λειτουργία του τοιχώματος και μειώνεται η συλλογή υγρού στον παλιό σάκο.
Και στις τρεις τεχνικές οι τομές είναι συνήθως 0,5 έως 1 εκατοστό, η απώλεια αίματος ελάχιστη και στις περισσότερες περιπτώσεις δεν χρειάζεται σωλήνας παροχέτευσης. Στην αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη και οι δύο πλευρές αποκαθίστανται από τις ίδιες τομές.
Ρομποτική αποκατάσταση κήλης με Da Vinci Xi: eTEP, rTAPP και TAR
Η ρομποτική αποκατάσταση κήλης ακολουθεί τις ίδιες χειρουργικές αρχές με τη λαπαροσκοπική, με διαφορετικά εργαλεία. Ο χειρουργός χειρίζεται από την κονσόλα τους βραχίονες του συστήματος Da Vinci Xi, βλέπει το πεδίο σε τρισδιάστατη εικόνα υψηλής ευκρίνειας και χρησιμοποιεί αρθρωτά εργαλεία που περιστρέφονται σαν καρπός. Το ρομπότ δεν κινείται μόνο του. Κάθε κίνηση την εκτελεί ο χειρουργός, με μεγαλύτερη σταθερότητα και ακρίβεια, κάτι που μετράει ιδιαίτερα στη συρραφή του χάσματος και στην παρασκευή σε δύσκολα επίπεδα. Περισσότερα για το σύστημα θα βρείτε στη σελίδα για τη ρομποτική χειρουργική.
eTEP (extended Totally Extraperitoneal)
Η eTEP επεκτείνει τη λογική της TEP σε όλο το κοιλιακό τοίχωμα. Ο χειρουργός δημιουργεί χώρο πίσω από τους ορθούς κοιλιακούς μυς, κλείνει το χάσμα με ράμματα και τοποθετεί ένα μεγάλο πλέγμα σε αυτό το επίπεδο, έξω από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Το πλέγμα δεν έρχεται σε επαφή με το έντερο και συνήθως δεν χρειάζονται καρφίδες για τη στερέωσή του. Εφαρμόζεται σε ομφαλοκήλες, επιγαστρικές και μετεγχειρητικές κήλες, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει διάσταση των κοιλιακών, αλλά και σε επιλεγμένες βουβωνοκήλες.
rTAPP
Η ρομποτική TAPP εφαρμόζεται κυρίως στη βουβωνοκήλη. Η εργονομία και τα αρθρωτά εργαλεία διευκολύνουν τις δύσκολες περιπτώσεις: μεγάλες κήλες που κατεβαίνουν στο όσχεο, υποτροπές και ασθενείς με προηγούμενη επέμβαση στην πύελο, όπως προστατεκτομή. Το περιτόναιο κλείνει με συνεχές ράμμα.
TAR για τις πολύ μεγάλες κήλες
Στις πολύ μεγάλες μετεγχειρητικές κήλες το χάσμα συχνά δεν κλείνει χωρίς τάση. Η τεχνική TAR (Transversus Abdominis Release) απελευθερώνει τον εγκάρσιο κοιλιακό μυ σε κάθε πλευρά, ώστε τα τοιχώματα να πλησιάσουν στη μέση γραμμή και να τοποθετηθεί ένα πολύ μεγάλο πλέγμα. Μια ανακατασκευή που παλαιότερα απαιτούσε εκτεταμένη ανοιχτή τομή μπορεί, σε επιλεγμένους ασθενείς, να γίνει ρομποτικά μέσα από μικρές τομές.
Ο Δρ. Νικόλαος Καλοχριστιανάκης έχει εκπαιδευτεί στη λαπαροσκοπική χειρουργική στο IRCAD του Στρασβούργου και στη ρομποτική χειρουργική κοιλιακού τοιχώματος στο εξωτερικό, και χειρουργεί με το σύστημα Da Vinci Xi. Η ρομποτική τεχνική δεν χρειάζεται σε κάθε κήλη· επιλέγεται εκεί όπου η ακρίβειά της προσφέρει πραγματικό όφελος.
Πλέγμα κήλης: υλικά, θέση και στερέωση
Το πλέγμα είναι ένα λεπτό, εύκαμπτο δίχτυ από συνθετικό υλικό. Δεν απλώς κλείνει την τρύπα. Λειτουργεί ως σκαλωσιά, πάνω στην οποία ο οργανισμός αναπτύσσει μέσα σε λίγες εβδομάδες δικό του ινώδη ιστό, και το αποτέλεσμα είναι ένα ενισχυμένο τοίχωμα, πολύ ανθεκτικότερο από μια απλή συρραφή. Η χρήση πλέγματος έχει μειώσει σημαντικά τις υποτροπές σε σύγκριση με τις παλαιότερες τεχνικές που στηρίζονταν μόνο σε ράμματα.
Υλικά και είδη πλέγματος
- Πολυπροπυλένιο: το πιο διαδεδομένο μόνιμο υλικό, με μακρά κλινική εμπειρία. Τα σύγχρονα πλέγματα είναι ελαφρού βάρους με μεγάλους πόρους, ώστε να ενσωματώνονται καλύτερα και να μένουν εύκαμπτα.
- Πολυεστέρας και PVDF: εναλλακτικά μόνιμα υλικά με διαφορετικά χαρακτηριστικά ελαστικότητας και ενσωμάτωσης.
- Αυτοσυγκρατούμενα πλέγματα: έχουν στη μία πλευρά μικροσκοπικά απορροφήσιμα αγκιστράκια που «πιάνουν» στους ιστούς σαν βέλκρο, οπότε στερεώνονται χωρίς ράμματα ή καρφίδες. Σε αυτή την κατηγορία ανήκει το πλέγμα που αναφέρεται παραπάνω για τις λαπαροσκοπικές τεχνικές.
- Ανατομικά τρισδιάστατα πλέγματα: προσχηματισμένα στο σχήμα της βουβωνικής χώρας, για καλύτερη εφαρμογή στο πίσω επίπεδο.
- Σύνθετα πλέγματα με επίστρωση: σχεδιασμένα για τοποθέτηση μέσα στην κοιλιά (IPOM), με πλευρά που περιορίζει τις συμφύσεις με το έντερο.
- Βιοσυνθετικά ή απορροφήσιμα πλέγματα: επιλέγονται σε ειδικές περιπτώσεις, όπως όταν το χειρουργικό πεδίο είναι μολυσμένο.
Θέση του πλέγματος
Το πλέγμα μπορεί να τοποθετηθεί πάνω από τους μυς (onlay), πίσω από τους μυς (sublay ή retromuscular), ανάμεσα στους μυς και το περιτόναιο (preperitoneal) ή μέσα στην κοιλιά (intraperitoneal). Οι θέσεις πίσω από τους μυς θεωρούνται γενικά οι πιο ευνοϊκές: η πίεση της κοιλιάς σπρώχνει το πλέγμα πάνω στο τοίχωμα αντί να το απομακρύνει, και το πλέγμα μένει χωριστά από το έντερο.
Τρόποι στερέωσης
- χωρίς στερέωση, όταν το πλέγμα είναι αρκετά μεγάλο και ο χώρος σφιχτός, όπως σε επιλεγμένες TEP,
- αυτοσυγκράτηση μέσω των μικροαγκίστρων του πλέγματος,
- ιατρική κόλλα (ινική ή κυανοακρυλική),
- ράμματα, απορροφήσιμα ή μόνιμα,
- καρφίδες (tacks), απορροφήσιμες ή μόνιμες, κυρίως στην IPOM.
Η στερέωση με καρφίδες σχετίζεται με περισσότερο πόνο μετά την επέμβαση, γι’ αυτό όπου είναι εφικτό προτιμώνται ατραυματικοί τρόποι. Το είδος, το μέγεθος και η στερέωση του πλέγματος αποφασίζονται εξατομικευμένα, και καλό είναι να τα γνωρίζετε πριν από την επέμβαση.
Αναισθησία, διάρκεια και νοσηλεία στο χειρουργείο κήλης
Προετοιμασία
Λίγες ημέρες πριν γίνεται ο προεγχειρητικός έλεγχος που περιγράφεται παραπάνω. Αν παίρνετε αντιπηκτικά ή αντιαιμοπεταλιακά, ο χειρουργός σε συνεννόηση με τον καρδιολόγο σας θα σας πει αν και πότε θα τα διακόψετε· μην τα σταματήσετε μόνοι σας. Η διακοπή του καπνίσματος, έστω και λίγες εβδομάδες πριν, βοηθά την επούλωση. Την ημέρα της επέμβασης έρχεστε νηστικοί, σύμφωνα με τις οδηγίες του αναισθησιολόγου. Πρακτικές συμβουλές για τις τελευταίες ημέρες θα βρείτε στο άρθρο για την προετοιμασία πριν την επέμβαση βουβωνοκήλης.
Αναισθησία
Η λαπαροσκοπική και η ρομποτική αποκατάσταση γίνονται με γενική αναισθησία, γιατί απαιτούν χάλαση των μυών και εμφύσηση αερίου στον χώρο της επέμβασης. Η σύγχρονη γενική αναισθησία είναι σύντομη και ελεγχόμενη, και οι περισσότεροι ασθενείς ξυπνούν χωρίς ιδιαίτερη ενόχληση. Η ανοιχτή αποκατάσταση της βουβωνοκήλης μπορεί να γίνει και με τοπική αναισθησία με μέθη ή με ραχιαία αναισθησία, κάτι χρήσιμο σε ασθενείς με αυξημένο αναισθησιολογικό κίνδυνο. Η τελική επιλογή γίνεται μαζί με τον αναισθησιολόγο.
Διάρκεια της επέμβασης
Ενδεικτικά, μια τυπική μονόπλευρη βουβωνοκήλη ή μια μικρή ομφαλοκήλη διαρκεί περίπου 30 λεπτά έως μία ώρα. Η αμφοτερόπλευρη αποκατάσταση χρειάζεται περισσότερο χρόνο, ενώ οι μεγάλες μετεγχειρητικές κήλες, ιδίως όταν απαιτούν TAR, μπορεί να διαρκέσουν αρκετές ώρες. Ο συνολικός χρόνος στο νοσοκομείο είναι μεγαλύτερος, γιατί περιλαμβάνει την προετοιμασία και την παρακολούθηση στην ανάνηψη.
Νοσηλεία
Στις περισσότερες βουβωνοκήλες και ομφαλοκήλες η επέμβαση γίνεται ως ημερήσια χειρουργική ή με διανυκτέρευση μίας νύχτας. Πριν από το εξιτήριο πρέπει να έχετε σηκωθεί, να έχετε περπατήσει, να έχετε ουρήσει κανονικά και ο πόνος να ελέγχεται με απλά αναλγητικά. Στις μεγάλες μετεγχειρητικές κήλες η νοσηλεία διαρκεί συνήθως μία έως δύο ημέρες, και περισσότερο στις σύνθετες ανακατασκευές.
Κόστος
Το κόστος διαμορφώνεται κυρίως από την τεχνική, το είδος του πλέγματος, τη διάρκεια της νοσηλείας και την ασφαλιστική σας κάλυψη. Τους παράγοντες αυτούς τους αναλύουμε στη σελίδα για το κόστος χειρουργείου κήλης.
Μετά την επέμβαση κήλης: η πορεία εβδομάδα προς εβδομάδα
Τα διαστήματα που ακολουθούν είναι ενδεικτικά για μια ελάχιστα επεμβατική αποκατάσταση βουβωνοκήλης ή μικρής κήλης της κοιλιάς. Μετά από ανοιχτή επέμβαση ή αποκατάσταση μεγάλης μετεγχειρητικής κήλης η πορεία είναι πιο αργή, και ο χειρουργός σας θα σας δώσει εξατομικευμένο πρόγραμμα.
Οι πρώτες 48 ώρες
Περπατάτε ήδη από την ημέρα της επέμβασης, μέσα στο σπίτι και για μικρές αποστάσεις. Ήπιος πόνος ή αίσθημα τραβήγματος στις τομές είναι αναμενόμενο και ελέγχεται συνήθως με απλά αναλγητικά. Μετά από λαπαροσκόπηση κάποιοι ασθενείς νιώθουν πόνο στον ώμο από το αέριο, που υποχωρεί σε μία έως δύο ημέρες. Το μπάνιο γίνεται με αδιάβροχα επιθέματα, όπως ορίζουν οι οδηγίες του εξιτηρίου.
1η εβδομάδα
Επιστρέφετε στις απλές καθημερινές δραστηριότητες: περπάτημα, ελαφριές δουλειές του σπιτιού, εργασία γραφείου, συχνά ήδη από τις πρώτες ημέρες. Οδηγείτε όταν μπορείτε να πατήσετε απότομα φρένο και να στρίψετε τον κορμό χωρίς πόνο. Αποφεύγετε το σήκωμα βάρους και τις απότομες κινήσεις. Μικρό οίδημα ή μελάνιασμα στη βουβωνική χώρα ή στο όσχεο είναι συχνό και υποχωρεί σταδιακά.
2η εβδομάδα
Ο πόνος είναι πλέον ελάχιστος. Αυξάνετε το περπάτημα και, αν δεν πονάτε, μπορείτε να κάνετε ήπιο στατικό ποδήλατο. Οι εργασίες που απαιτούν σωματική δύναμη περιμένουν ακόμη.
3η εβδομάδα
Ολοκληρώνεται η περίοδος των περίπου τριών εβδομάδων κατά την οποία αποφεύγεται η έντονη σωματική δραστηριότητα. Μετά την επανεκτίμηση, οι περισσότεροι ασθενείς ξεκινούν σταδιακά τρέξιμο, κολύμβηση και ασκήσεις με μικρά βάρη.
4η έως 6η εβδομάδα
Επιστροφή στη γυμναστική και στη χειρωνακτική εργασία, με προοδευτική αύξηση της έντασης. Στις μεγάλες αποκαταστάσεις του κοιλιακού τοιχώματος ο περιορισμός στο σήκωμα βάρους διαρκεί συνήθως περισσότερο.
Αναλυτικές οδηγίες για τη ζωή στο σπίτι, τη διατροφή και την άσκηση θα βρείτε στον οδηγό για την ανάρρωση μετά από χειρουργείο κήλης.
Επιπλοκές και υποτροπή μετά το χειρουργείο κήλης
Η αποκατάσταση κήλης είναι από τις πιο συχνές επεμβάσεις της χειρουργικής και θεωρείται ασφαλής. Όπως κάθε επέμβαση, έχει πιθανές επιπλοκές, οι περισσότερες ήπιες και παροδικές.
Συχνότερες και συνήθως ήπιες
- Σέρωμα: συλλογή υγρού στη θέση του παλιού σάκου, που μοιάζει με «κήλη που δεν έφυγε». Στις περισσότερες περιπτώσεις απορροφάται μόνο του μέσα σε λίγες εβδομάδες.
- Αιμάτωμα και μελάνιασμα γύρω από τις τομές ή στο όσχεο.
- Επίσχεση ούρων τις πρώτες ώρες, κυρίως σε άνδρες μεγαλύτερης ηλικίας μετά από βουβωνοκήλη, που μπορεί να χρειαστεί προσωρινό καθετήρα.
- Ερεθισμός ή φλεγμονή στις τομές, που αντιμετωπίζεται τοπικά ή με αντιβίωση.
Σπανιότερες
- Χρόνιος πόνος στη βουβωνική χώρα, από ερεθισμό των νεύρων της περιοχής. Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές και η στερέωση του πλέγματος χωρίς καρφίδες συμβάλλουν στον περιορισμό του.
- Λοίμωξη του πλέγματος, πολύ σπάνια με τις λαπαροσκοπικές τεχνικές, που μπορεί να απαιτήσει παρατεταμένη θεραπεία.
- Τραυματισμός οργάνων, όπως του εντέρου, της ουροδόχου κύστης ή των στοιχείων του σπερματικού τόνου, ασυνήθης σε έμπειρα χέρια.
- Κήλη στη θέση των τομών από τα εργαλεία, κυρίως όταν χρησιμοποιούνται τομές μεγαλύτερης διαμέτρου.
Υποτροπή
Υποτροπή σημαίνει ότι η κήλη εμφανίζεται ξανά στο ίδιο σημείο. Με τις σύγχρονες τεχνικές με πλέγμα είναι ασυνήθης, όμως η πιθανότητα δεν είναι μηδενική. Οι αιτίες είναι τεχνικές, όπως πλέγμα μικρότερο από όσο χρειαζόταν ή μετακίνησή του, και παράγοντες του ασθενούς: κάπνισμα, παχυσαρκία, χρόνιος βήχας, φλεγμονή του τραύματος, πρόωρη άρση βάρους. Η επανεπέμβαση γίνεται συνήθως από διαφορετικό επίπεδο από την αρχική. Για τα αίτια, τα σημάδια και τη θεραπεία, διαβάστε το άρθρο για την υποτροπή βουβωνοκήλης.
Πώς μειώνεται ο κίνδυνος
Από την πλευρά σας: διακοπή καπνίσματος πριν από την επέμβαση, ρύθμιση του σακχάρου, απώλεια βάρους όταν η κήλη επιτρέπει αναμονή, θεραπεία του χρόνιου βήχα και της δυσκοιλιότητας, τήρηση των οδηγιών για το βάρος τις πρώτες εβδομάδες. Από την πλευρά του χειρουργού: σωστό μέγεθος και σωστή θέση του πλέγματος και επιλογή τεχνικής με βάση τα δικά σας δεδομένα.
Δείτε πραγματικά περιστατικά κήλης πριν και μετά την αποκατάσταση και αναλυτικά τι να περιμένετε στην ανάρρωση μετά από επέμβαση κήλης. Στην Αθήνα οι επεμβάσεις γίνονται στο Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center.
Συχνές ερωτήσεις
Λαπαροσκοπική αποκατάσταση κήλης
Η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι σύμφωνα με τους διεθνείς χειρουργικούς οργανισμούς (European Hernia Society, SAGES) η συνιστάμενη μέθοδος αποκατάστασης μιας κήλης. Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής μεθόδου είναι πολλά : το σαφώς μικρότερο χειρουργικό τραύμα, η ελαχιστοποίηση του πόνου, το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, η μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο και η ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και στην εργασία. Αξίζει επίσης να σημειωθεί ότι υπάρχει ελάχιστη ή καθόλου απώλεια αίματος, δεν παρατηρούνται διαπυήσεις (μολύνσεις) και δεν χρειάζεται η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης. Κατά τη λαπαροσκοπική χειρουργική, αντί να γίνει μία μεγάλη τομή, ο χειρουργός μπορεί μέσω πολύ μικρών τομών (0.5-1 cm), με τη χρήση ειδικής λαπαροσκοπικής κάμερας και πολύ λεπτών εργαλείων να επέμβει και να διορθώσει οποιαδήποτε κήλη. Κατά την επέμβαση, αρχικά ανατάσσεται το περιεχόμενο της κήλης στην κοιλιά και στη συνέχεια κλείνει το χάσμα του κοιλιακού τοιχώματος με ένα πλέγμα. Το πλέγμα που έχω προσωπικά επιλέξει για αυτές τις επεμβάσεις είναι το ProGrip™. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα του συγκεκριμένου πλέγματος είναι ότι είναι ‘’αυτοκαθηλούμενο’. Λόγω της μοναδικής του δομής (τύπου βέλκρο), μπορεί και καθηλώνεται στέρεα και ομοιόμορφα ενισχύοντας το κοιλιακό τοίχωμα. Ταυτόχρονα αποφεύγουμε την τοποθέτηση ραμμάτων ή καρφίδων (tacks) στήριξης του πλέγματος που αυξάνουν το μετεγχειρητικό πόνο και το κόστος του χειρουργείου. Το πλέγμα με τις λαπαροσκοπικές τεχνικές T.E.P και TAPP τοποθετείται στην ιδανική θέση, πίσω από τους κοιλιακούς μυς και μπροστά από τον υμένα του περιτοναίου χωρίς να έρχεται σε επαφή με το έντερο. Έτσι ενισχύεται με ασφάλεια το κοιλιακό τοίχωμα και σχεδόν μηδενίζονται οι πιθανότητες υποτροπής. Ωστόσο, στη λαπαροσκόπηση υπάρχουν και κάποιοι περιορισμοί. Το μέγεθος μιας κήλης και το ιστορικό προηγούμενων επεμβάσεων στη κοιλιά αυξάνει το βαθμό δυσκολίας μιας επέμβασης, χωρίς ωστόσο να αποκλείει τη λαπαροσκόπηση στα χέρια ενός εξειδικευμένου χειρουργού. Τέλος σε κάποιες σπάνιες περιπτώσεις ασθενών με βαριά καρδιοαναπνευστικά ή νευρολογικά προβλήματα συνίσταται η ανοικτή αποκατάσταση. Συμπερασματικά λοιπόν, μπορούμε να πούμε ότι μία κήλη πρέπει στις περισσότερες περιπτώσεις να αποκαθίσταται λαπαροσκοπικά, ιδανικά από ένα εξειδικευμένο χειρουργό.
Χειρουργικές τεχνικές αποκατάστασης
Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τρόποι για τη λαπαροσκοπική αποκατάσταση μιας κήλης. Ο χειρουργός πρέπει να επιλέγει την κατάλληλη τεχνική, ανάλογα με το είδος της κήλης, το ιστορικό και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς. Η εξατομικευμένη χειρουργική θεραπεία απαιτεί εξειδίκευση του χειρουργού στη Χειρουργική των κηλών. Ενδεικτικά οι επιλογές για κάθε κήλη μπορούν να είναι οι εξής: Βουβωνοκήλη, Μηροκήλη Η τεχνική που υπερέχει και εφαρμόζεται περισσότερο την τελευταία δεκαετία στα περισσότερα εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού, είναι η λαπαροσκοπική αποκατάσταση TEP(Total Extra Peritoneal ). Η TEP έχει όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκόπησης που προαναφέρθηκαν. Αυτό όμως που την κάνει να ξεχωρίζει είναι ότι πραγματοποιείται όχι μέσα στην κοιλιά, αλλά στο χώρο μεταξύ των μυών και της περιτοναϊκής κοιλότητας, αφήνοντας ανεπηρέαστα τα ενδοκοιλιακά όργανα. Ως εκ τούτου, παρότι τεχνικά πιο δύσκολη και απαιτητική, αποτελεί τη μέθοδο εκλογής και προσωπική μου προτίμηση για τις περισσότερες βουβωνοκήλες. Παρόμοια μέθοδος είναι η λαπαροσκοπική αποκατάσταση TAPP (Trans Abdominal Pre Peritoneal). Η διαφορά με την TEP είναι ότι χρειάζεται να μπούμε μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα για να την εφαρμόσουμε. Το γεγονός αυτό αποτελεί πλεονέκτημα στις περιπτώσεις που χειρουργούμε μεγάλες βουβωνοκήλες με περιεχόμενο που πρέπει να αναταχθεί στην κοιλιά. Σε αυτές τις βουβωνοκήλες, η TAPP αποτελεί τη μέθοδο εκλογής. Οι διάφορες τεχνικές ανοικτής χειρουργικής αποκατάστασης (Lichtenstein, Plug and Patch, Onstep κ.α.) εφαρμόζονται λιγότερο συχνά. Αποτελούν μέθοδο εκλογής σε συγκεκριμένες περιπτώσεις που ο ασθενής χειρουργείται επειγόντως για περίσφιξη εντέρου, είτε όταν αντιμετωπίζει σοβαρά χρόνια καρδιοαναπνευστικά προβλήματα που δεν επιτρέπουν τη λαπαροσκόπηση. Ομφαλοκήλη, Μετεγχειρητική Κοιλιοκήλη Και για τις κήλες αυτές η λαπαροσκοπική αποκατάσταση αποτελεί συνήθως μέθοδο εκλογής. Με τη λαπαροσκόπηση αποφεύγονται οι μεγάλες τομές που συχνά απαιτούνται στην ανοικτή αποκατάσταση, καθώς και η χρήση σωλήνων παροχέτευσης τραύματος. Ο πόνος είναι σαφώς ηπιότερος, η πιθανότητα επιμόλυνσης του τραύματος σχεδόν μηδενίζεται και η παραμονή στο νοσοκομείο είναι πολύ συντομότερη (1-2 24ωρα). Οι λαπαροσκοπικές τεχνικές που εφαρμόζονται είναι οι IPOM, IPOMplus, eTEP και TAPP. Η επιλογή γίνεται πάντα με βάση τον τύπο της κήλης και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς (προηγούμενα χειρουργεία, σωματομετρικά χαρακτηριστικά κλπ.). Συνήθως απαιτείται μια αξονική τομογραφία κοιλιάς προεγχειρητικά, ώστε να έχουμε ολοκληρωμένη εικόνα για κάθε ασθενή (ακριβής θέση κήλης, μέγεθος και αριθμός κηλών, περιεχόμενο κηλικού σάκου κλπ.). Στις περιπτώσεις υπερμεγέθων κηλών μπορεί να χρειαστούν πολύπλοκες τεχνικές πλάγιου τμηματικού διαχωρισμού του κοιλιακού τοιχώματος, ώστε να γίνει εφικτή η σύγκλειση του κηλικού χάσματος (Component Seperation Technique, TAR). Έχοντας όλα τα απαραίτητα στοιχεία από τον προεγχειρητικό έλεγχο, καθορίζεται το χειρουργικό πλάνο που αφορά τον τύπο του χειρουργείου (λαπαροσκοπικό ή ανοικτό), την ενδεδειγμένη τεχνική, και το είδος και το μέγεθος του πλέγματος που θα χρησιμοποιηθεί.
Γιατί πρέπει μια κήλη να αποκατασταθεί;
Μία κήλη από τη στιγμή που διαγιγνώσκεται, πρέπει να αποκαθίσταται. Η χειρουργική αποκατάσταση (λαπαροσκοπική ή ανοικτή) είναι ο μόνος τρόπος να απαλλαγούμε από τα συμπτώματα που μας προκαλεί. Επιπρόσθετα μία κήλη, ακόμα και ασυμπτωματική, μπορεί ανά πάσα στιγμή να μας δημιουργήσει οξύ πρόβλημα που επιβάλλει επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Δεν είναι λίγες οι φορές που αναγκαζόμαστε να χειρουργήσουμε επειγόντως κήλες με περίσφιξη ή και νέκρωση εντέρου λόγω της αναβλητικότητας του ασθενούς. Ανεξάρτητα όμως από τον μικρό ή μεγάλο κίνδυνο να επιπλακεί, το σίγουρο είναι ότι μία κήλη θα μεγαλώνει με την πάροδο του χρόνου λόγω των καθημερινών επιβαρύνσεων που αυξάνουν την πίεση στην κοιλιά (περπάτημα, άσκηση, βήχας κλπ). Η αποκατάσταση μίας κήλης αφενός απαλλάσσει τον ασθενή από τα συμπτώματα και αφετέρου παρέχει ασφάλεια και σιγουριά στην ενασχόλησή του με οποιαδήποτε αθλητική ή άλλη δραστηριότητα. Τέλος υπάρχουν ειδικές ομάδες ασθενών όπως είναι αυτοί που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή την οποία δεν προλαβαίνουμε να διακόψουμε σε περίπτωση επείγοντος χειρουργείου, είτε ασθενείς που μένουν ή εργάζονται σε απομακρυσμένες περιοχές (π.χ ναυτικοί). Τέτοιοι ασθενείς πρέπει να χειρουργούνται εγκαίρως και προγραμματισμένα.
Πότε πρέπει να χειρουργηθώ για την κήλη μου;
Iδανικά το χειρουργείο θα πρέπει να προγραμματίζεται το συντομότερο δυνατόν. Έτσι μπορούμε να αποφύγουμε τον όποιο κίνδυνο να εμφανιστεί οξύ πρόβλημα που θα μας οδηγήσει επειγόντως στο χειρουργείο, αυξάνοντας τις πιθανές επιπλοκές. Ένα προγραμματισμένο χειρουργείο είναι από κάθε άποψη προτιμότερο από ένα επείγον.
Πόσες ημέρες διαρκεί η νοσηλεία;
Ο ασθενής εισάγεται και χειρουργείται την ίδια ημέρα. Η νοσηλεία στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών δεν διαρκεί περισσότερο από ένα 24ωρο, ενώ υπάρχουν περιπτώσεις που το εξιτήριο γίνεται αυθημερόν. Λίγες ημέρες πριν από το προγραμματισμένο χειρουργείο ο ασθενής υποβάλλεται σε λεπτομερή προεγχειρητικό έλεγχο στα εξωτερικά ιατρεία του Νοσοκομείου. Ο τυπικός έλεγχος περιλαμβάνει καρδιογράφημα και καρδιολογική εκτίμηση, ακτινογραφία θώρακος, αιματολογικές εξετάσεις και αναισθησιολογική εκτίμηση, ώστε να οδηγηθεί στο Χειρουργείο με απόλυτη ασφάλεια.
Πότε επιστρέφει ο ασθενής σε πλήρη δραστηριότητα;
Ο ασθενής φεύγοντας από το Νοσοκομείο μπορεί να επανέλθει άμεσα στις απλές καθημερινές του δραστηριότητες. Μπορεί να κάνει μπάνιο την επομένη του εξιτηρίου και να οδηγήσει, ανάλογα με το χειρουργείο, τις πρώτες ημέρες. Πρέπει ωστόσο να περιορίσει την έντονη σωματική δραστηριότητα (τρέξιμο, έντονη άσκηση, άρση μεγάλου βάρους) για περίπου τρεις εβδομάδες.
Χρειάζονται φάρμακα;
Στις περισσότερες περιπτώσεις, μετά τη λαπαροσκοπική αποκατάσταση μίας κήλης δεν χρειάζονται καθόλου φάρμακα, παρά μόνο ήπια αναλγητικά για μία ημέρα.
Πότε μπορεί ο ασθενής να κάνει μπανιο;
Δύο ημέρες μετά τη Λαπαροσκοπικη Αποκατασταση μιας κηλης ,ο ασθενής μπορεί να κάνει μπάνιο φορώντας απαραίτητα αδιάβροχα επιθέματα.
Είναι καλύτερη η λαπαροσκοπική ή η ανοιχτή επέμβαση κήλης;
Για τις περισσότερες κήλες που χειρουργούνται προγραμματισμένα, οι διεθνείς οδηγίες προτιμούν τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, γιατί συνδέονται συνήθως με λιγότερο πόνο, μικρότερες τομές και γρηγορότερη επιστροφή στις δραστηριότητες. Η ανοιχτή τεχνική παραμένει η σωστή επιλογή στο επείγον με κίνδυνο για το έντερο και σε ασθενείς που δεν μπορούν να υποβληθούν σε γενική αναισθησία. Καλύτερη είναι η τεχνική που ταιριάζει στη δική σας κήλη και στο ιστορικό σας.
Μπορούν να χειρουργηθούν δύο κήλες στην ίδια επέμβαση;
Ναι. Η αμφοτερόπλευρη βουβωνοκήλη αποκαθίσταται λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά από τις ίδιες μικρές τομές, χωρίς επιπλέον τομές για τη δεύτερη πλευρά. Επίσης, μια ομφαλοκήλη μαζί με επιγαστρική κήλη ή με διάσταση των κοιλιακών μπορεί να αντιμετωπιστεί σε έναν χρόνο, με ένα πλέγμα που καλύπτει όλη την περιοχή. Η συνδυασμένη αποκατάσταση σχεδιάζεται από πριν, με βάση την κλινική εξέταση και την απεικόνιση.
Θα νιώθω το πλέγμα μέσα μου;
Οι περισσότεροι ασθενείς δεν νιώθουν το πλέγμα. Τις πρώτες εβδομάδες μπορεί να υπάρχει μια αίσθηση σκληρότητας ή τραβήγματος στην περιοχή, καθώς ο οργανισμός αναπτύσσει ιστό γύρω του. Η αίσθηση αυτή συνήθως υποχωρεί μέσα σε λίγους μήνες. Τα σύγχρονα ελαφρά πλέγματα με μεγάλους πόρους είναι εύκαμπτα και ακολουθούν τις κινήσεις του κοιλιακού τοιχώματος. Επίμονο πόνο να τον αναφέρετε στον χειρουργό σας.
Μπορεί ο οργανισμός να απορρίψει το πλέγμα κήλης;
Το πλέγμα δεν απορρίπτεται με την έννοια της απόρριψης ενός μοσχεύματος, γιατί είναι από αδρανές συνθετικό υλικό και όχι από ζωντανό ιστό. Ο οργανισμός αντιδρά σχηματίζοντας ινώδη ιστό γύρω του, και αυτή ακριβώς η αντίδραση ενισχύει το τοίχωμα. Αυτό που σπάνια μπορεί να συμβεί είναι λοίμωξη του πλέγματος, η οποία αντιμετωπίζεται με αντιβίωση και, σε ορισμένες περιπτώσεις, με αφαίρεσή του.
Μπορώ να χειρουργηθώ για κήλη αν παίρνω αντιπηκτικά;
Ναι, στις περισσότερες περιπτώσεις. Η αντιπηκτική ή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή διακόπτεται ή τροποποιείται για λίγες ημέρες πριν από την επέμβαση, με σχέδιο που καταρτίζεται μαζί με τον καρδιολόγο ή τον θεράποντα ιατρό σας, και ορισμένα φάρμακα αντικαθίστανται προσωρινά με ενέσιμη ηπαρίνη. Μην διακόπτετε ποτέ μόνοι σας την αγωγή. Για ασθενείς σε αντιπηκτικά, ο προγραμματισμένος χειρουργισμός είναι ιδιαίτερα προτιμότερος από ένα επείγον χειρουργείο.