Νόσος Crohn

Τι είναι η νόσος του Crohn;

Η νόσος του Crohn είναι μια φλεγμονώδης νόσος και επώδυνη για τους ασθενείς κατάσταση που μπορεί να προσβάλει οποιοδήποτε τμήμα του πεπτικού συστήματος. Συνήθως όμως προσβάλει το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου (ειλεός) και το αρχικό του παχέος εντέρου.

Συνιστά μια αυτοάνοση διαταραχή, όπερ σημαίνει ότι το ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού επιτίθεται σε υγιείς ιστούς του.

Η νόσος του Crohn είναι χρόνια (σε εξέλιξη) νόσος και ενδέχεται να εμφανιστεί και να εξαφανιστεί σε διάφορες χρονικές στιγμές.

Σε πρώτο στάδιο, ενδέχεται να επηρεάσει μόνο ένα μικρό μέρος της γαστρεντερικής οδού, ωστόσο βαθμιαία η νόσος εξελίσσεται εκτενώς.

Η νόσος του Crohn συγκαταλέγεται στις Φλεγμονώδεις Νόσους του Εντέρου, μια ομάδα καταστάσεων που περιλαμβάνει επίσης την ελκώδη κολίτιδα.

Η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου διαφέρει από το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, το οποίο μπορεί να προκαλέσει παρόμοια συμπτώματα αλλά δεν περιλαμβάνει φλεγμονή και είναι γενικά λιγότερο σοβαρή κατάσταση.

Μια σε κάθε τέσσερις διαγνώσεις νόσου του Crohn τίθεται σε άτομα ηλικίας κάτω των 18 ετών, ενώ η συχνότητα εμφάνισής της είναι περίπου 1 στα 650 άτομα

Εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες από ότι στους άνδρες, αλλά στις μικρότερες ηλικίες επηρεάζει περισσότερο τα αγόρια από τα κορίτσια.

Πού εντοπίζεται η νόσος Crohn στο πεπτικό σύστημα

Η νόσος Crohn μπορεί να εμφανιστεί οπουδήποτε από το στόμα μέχρι τον πρωκτό, αλλά δεν τα προσβάλλει όλα μαζί. Σε κάθε ασθενή έχει τη δική της γεωγραφία, και αυτή καθορίζει τα συμπτώματα, τις επιπλοκές και το είδος της επέμβασης, αν ποτέ χρειαστεί.

• Τελικός ειλεός και τυφλό: η συχνότερη εντόπιση, εκεί όπου το λεπτό έντερο συναντά το παχύ, κάτω δεξιά στην κοιλιά. Ο πόνος σε αυτό το σημείο μπορεί να θυμίζει σκωληκοειδίτιδα.
• Μόνο το παχύ έντερο, με διάρροια που συχνά περιέχει αίμα. Εδώ η εικόνα μπορεί να μπερδευτεί με άλλες παθήσεις του παχέος εντέρου.
• Λεπτό έντερο σε πολλά σημεία, με κίνδυνο πολλαπλών στενώσεων και κακής απορρόφησης θρεπτικών συστατικών.
• Περιπρωκτική περιοχή, μόνη της ή μαζί με νόσο του εντέρου.
• Οισοφάγος, στομάχι και δωδεκαδάκτυλο: σπανιότερα.

Δύο χαρακτηριστικά εξηγούν γιατί η νόσος Crohn οδηγεί τόσο συχνά σε χειρουργικά προβλήματα. Πρώτον, η φλεγμονή είναι διαλείπουσα: άρρωστα τμήματα εναλλάσσονται με υγιή. Δεύτερον, είναι διατοιχωματική, δηλαδή διαπερνά όλο το πάχος του εντερικού τοιχώματος. Έτσι μπορεί να σχηματίσει ουλή που στενεύει τον αυλό ή να ανοίξει σήραγγα προς γειτονικά όργανα. Η ελκώδης κολίτιδα, αντίθετα, περιορίζεται στην εσωτερική στιβάδα του παχέος εντέρου και του ορθού.

Παράγοντες κινδύνου

Αν και η υποκείμενη αιτία παραμένει άγνωστη, υπάρχουν ορισμένοι παράγοντες που αυξάνουν τις πιθανότητες εμφάνισης της νόσου του Crohn:

• κληρονομικότητα
• κάπνισμα
• ορισμένα φάρμακα, όπως αντιβιοτικά, αντισυλληπτικά χάπια και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, όπως η ασπιρίνη ή η ιβουπροφαίνη.
• διατροφή πλούσια σε λιπαρά
• διαταραχές στο ανοσοποιητικό σύστημα
• προηγούμενη λοίμωξη του εντέρου

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της νόσου του Crohn ποικίλλουν, ανάλογα με τη σοβαρότητα, την περιοχή και το εύρος της φλεγμονή.

Τα πιο κοινά συμπτώματα της νόσου είναι τα εξής:

• διάρροια
• κράμπες και πόνος στην κοιλιά
• απώλεια βάρους

Λιγότερο κοινά άλλα πιθανά συμπτώματα είναι τα εξής:

• αιμορραγία από το ορθό και αναιμία
• ερυθρότητα ή πόνος στα μάτια
• κούραση
• Πυρετός
• πόνος στις αρθρώσεις
• ναυτία ή απώλεια όρεξης
• δερματικά προβλήματα
  

Επιπλοκές

Αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα κι αποτελεσματικά, η νόσος του Crohn μπορεί να έχει διάφορες επιπλοκές στην υγεία, όπως:

• στένωση κι απόφραξη του εντέρου
• συρίγγια μεταξύ του εντέρου και γειτονικών οργάνων
• αποστήματα στο έντερο
• ραγάδες πρωκτού
• έλκη, δηλαδή ανοιχτές πληγές, στο έντερο, τον πρωκτό ή το περίνεο
• φλεγμονή σε άλλες περιοχές του σώματος, όπως οι αρθρώσεις, τα μάτια και το δέρμα

Στενώσεις του εντέρου στη νόσο Crohn

Στένωση είναι ένα τμήμα του εντέρου που έχει γίνει πιο στενό από το φυσιολογικό. Υπάρχουν δύο είδη, και η διάκριση καθορίζει τη θεραπεία:

• Φλεγμονώδης στένωση: το τοίχωμα είναι πρησμένο από ενεργή φλεγμονή. Συχνά υποχωρεί με φάρμακα.
• Ινωτική στένωση: έχει σχηματιστεί σκληρή ουλή μετά από χρόνια φλεγμονής. Τα φάρμακα δεν τη διαλύουν. Χρειάζεται ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι, όταν είναι κοντή και προσβάσιμη, ή χειρουργείο.

Τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως μετά το φαγητό: κράμπες, φούσκωμα, θόρυβοι από την κοιλιά, ναυτία. Όταν ο αυλός σχεδόν κλείσει, προστίθενται έμετοι και διακοπή αερίων και κενώσεων, δηλαδή εικόνα απόφραξης του εντέρου που χρειάζεται άμεση εκτίμηση στο νοσοκομείο. Η μαγνητική εντερογραφία δείχνει πόσες στενώσεις υπάρχουν, πόσο μακριές είναι και αν κυριαρχεί η φλεγμονή ή η ουλή.

Συρίγγια και αποστήματα στη νόσο Crohn

Όταν η φλεγμονή διαπεράσει όλο το τοίχωμα, μπορεί να ανοίξει ένα κανάλι, το συρίγγιο, που ενώνει το έντερο με κάποιο γειτονικό όργανο ή με το δέρμα. Αν το κανάλι καταλήξει σε κλειστή κοιλότητα, εκεί μαζεύεται πύον και σχηματίζεται απόστημα.

Τύποι συριγγίων

• Εντεροεντερικά, ανάμεσα σε δύο έλικες εντέρου. Μπορεί να μην προκαλούν συμπτώματα ή να επιδεινώνουν τη διάρροια.
• Εντεροκυστικά, προς την ουροδόχο κύστη: φυσαλίδες αέρα ή θολά ούρα και επαναλαμβανόμενες ουρολοιμώξεις.
• Εντεροκολπικά, στις γυναίκες: έξοδος αερίων ή κοπράνων από τον κόλπο.
• Εντεροδερματικά, με έξοδο εντερικού περιεχομένου από το δέρμα της κοιλιάς, συχνά κοντά σε παλιά τομή.

Ενδοκοιλιακό απόστημα

Πυρετός, εντοπισμένος πόνος και μια ευαίσθητη μάζα, συνήθως κάτω δεξιά, θέτουν την υποψία. Η αξονική ή η μαγνητική τομογραφία επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Η αντιμετώπιση γίνεται συνήθως σε βήματα: αντιβιοτικά, παροχέτευση του πύου με λεπτό καθετήρα μέσα από το δέρμα υπό καθοδήγηση αξονικής ή υπερήχου, και στη συνέχεια προγραμματισμένη επέμβαση, όταν ο ασθενής έχει ανακάμψει. Έτσι το χειρουργείο γίνεται πιο ασφαλές και συχνά αποφεύγεται η στομία.

Περιπρωκτική νόσος Crohn

Σε αρκετούς ασθενείς η νόσος Crohn εκδηλώνεται γύρω από τον πρωκτό, μερικές φορές πριν καν εμφανιστούν συμπτώματα από το έντερο. Ένα συρίγγιο που ξαναβγαίνει, ένα απόστημα που σχηματίζεται ξανά και ξανά ή μια ραγάδα σε ασυνήθιστη θέση πρέπει να κινούν την υποψία.

• Αποστήματα: πόνος, πρήξιμο και πυρετός. Χρειάζονται άμεση διάνοιξη και παροχέτευση, όπως κάθε περιεδρικό απόστημα.
• Συρίγγια: μικρά ανοίγματα δίπλα στον πρωκτό από όπου βγαίνει πύον ή υγρό. Στη νόσο Crohn είναι συχνά πολύπλοκα, με περισσότερες από μία διαδρομές.
• Ραγάδες και έλκη στον πρωκτικό δακτύλιο, συχνά λιγότερο επώδυνα από τα συνηθισμένα.
• Δερματικές προσεκβολές (skin tags), μαλακά εξογκώματα που συνήθως δεν χρειάζονται αφαίρεση.

Η προσέγγιση διαφέρει από εκείνη ενός απλού περιεδρικού συριγγίου. Στόχος είναι να ελεγχθεί η λοίμωξη χωρίς να τραυματιστεί ο σφιγκτήρας, γιατί η νόσος μπορεί να υποτροπιάσει και οι επανειλημμένες τομές απειλούν την εγκράτεια. Η μαγνητική τομογραφία πυέλου χαρτογραφεί τις διαδρομές. Ακολουθεί εξέταση υπό αναισθησία, παροχέτευση και τοποθέτηση seton, ενός λεπτού ελαστικού νήματος που κρατά το συρίγγιο ανοιχτό ώστε να αδειάζει. Παράλληλα ο γαστρεντερολόγος ξεκινά ή προσαρμόζει τη φαρμακευτική αγωγή. Όταν η φλεγμονή ηρεμήσει, εξετάζεται οριστική αποκατάσταση.

Διάγνωση

Η διάγνωση της νόσου του Crohn έχει βελτιωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια, ωστόσο παραμένει δύσκολη επειδή τα συμπτώματα μπορούν εύκολα να συγχέονται με άλλες καταστάσεις.

Ενδεικτικά, υπάρχουν πολλές αιτίες διάρροιας σε νεαρούς ενήλικες, όπως το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου και διάφορες λοιμώξεις.

Ως εκ τούτου, η επίσκεψη στο γιατρό με συμπτώματα διάρροιας και κοιλιακού άλγους, πρέπει να ακολουθείται και από ειδικές εξετάσεις για να αναζητηθεί η πιθανότητα της νόσου του Crohn.

Επί υποψίας της νόσου, ενδέχεται να ζητηθεί εξέταση αίματος για να διαπιστωθεί εάν υπάρχουν αλλαγές στο αίμα που υποδηλώνουν φλεγμονή, καθώς και η λήψη δείγματος κοπράνων για να ελεγχθεί η ποσότητα μιας πρωτεΐνης που ονομάζεται καλπροτεκτίνη, η οποία αποτελεί δείκτη φλεγμονής του εντέρου.

Εφόσον προκύψουν ενδείξεις φλεγμονής, τότε θα χρειαστούν περαιτέρω εξετάσεις, όπως:

• Κολονοσκόπηση: Η συχνότερη εξέταση για τη διάγνωση της νόσου του Crohn, δίνει μια πολύ ακριβή εικόνα της εσωτερικής επιφάνειας του εντέρου και επιτρέπει στον γιατρό να λάβει δείγματα για εξέταση σε εργαστήριο εφόσον χρειαστεί. Εάν το παχύ έντερο και το τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου εμφανίζονται φυσιολογικά, τότε είναι εξαιρετικά απίθανο να υπάρχει νόσος του Crohn.
• αξονική τομογραφία ή ακτινοσκόπηση με βαριούχο γεύμα.

Θεραπεία

Στα πρώιμα στάδια της νόσου η θεραπεία είναι συντηρητική κι έχει στόχο στην ανακούφιση των συμπτωμάτων, ενώ αφορά στη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής, καθώς και σε αλλαγές στη διατροφή.

Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της νόσου του Crohn περιλαμβάνουν:

• αντιφλεγμονώδη
• αντιβιοτικά
• στεροειδή, όπως αδρενοκορτικοστεροειδή (πρεδνιζόνη), σε συνδυασμό με αντιφλεγμονώδη.
• ανοσοτροποποιητικά

Εφόσον τα συμπτώματα επιμείνουν και ή προκληθούν επικίνδυνες επιπλοκές, όπως η απόφραξη του εντέρου, απειλητική για τη ζωή αιμορραγία ή η δημιουργία κάποιου συριγγίου, τότε η χειρουργική αποκατάσταση αποτελεί μονόδρομο.

Σύμφωνα με στατιστικές στις ΗΠΑ, περίπου το 40% έως 60% των ασθενών με νόσο του Crohn στο τελικό τμήμα του λεπτού εντέρου (ειλεός) χρειάζεται χειρουργική αποκατάσταση κατά τα πρώτα 10 χρόνια εμφάνισης των συμπτωμάτων της νόσου Crohn.

Κατά τη χειρουργική επέμβαση αφαιρείται το τμήμα του εντέρου που νοσεί και στη συνέχεια γίνεται αναστόμωση, δηλαδή επανένωση των δυο υγιών τμημάτων του εντέρου που απομένουν.

Η εντερεκτομή μπορεί να γίνει με ανοικτό χειρουργείο ή με ελάχιστα επεμβατική μέθοδο (λαπαροσκόπηση, ρομποτική χειρουργική) για συντομότερη νοσηλεία, λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο και ταχύτερο χρόνο ανάρρωσης.

Η χειρουργική αφαίρεση του προσβεβλημένου τμήματος του εντέρου συνήθως λειτουργεί πολύ καλά, οδηγεί σε λίγα προβλήματα μετεγχειρητικά και αποκαθιστά την πλήρη υγεία γρήγορα.

Επίσης, χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται συνήθως όταν στα τμήματα του εντέρου που έχουν προσβληθεί σοβαρά έχει δημιουργηθεί κάποιο απόστημα ή συρίγγιο.

Χειρουργικές επιλογές στη νόσο Crohn

Το χειρουργείο στη νόσο Crohn δεν εξαφανίζει την ίδια τη νόσο. Αφαιρεί ή διορθώνει το τμήμα που προκαλεί την επιπλοκή και συνήθως χαρίζει μακρά περίοδο χωρίς συμπτώματα. Επειδή όμως η νόσος μπορεί να επανέλθει και να χρειαστεί νέα επέμβαση, ισχύει μία βασική αρχή: διατηρούμε όσο περισσότερο έντερο γίνεται.

Εντερεκτομή

Αφαιρείται μόνο το τμήμα με την επιπλοκή, με μικρό περιθώριο υγιούς ιστού, και τα δύο άκρα ενώνονται. Η συχνότερη επέμβαση είναι η ειλεοτυφλική εκτομή, όπου αφαιρούνται ο τελικός ειλεός και το τυφλό. Η αφαίρεση μεγαλύτερων τμημάτων για σιγουριά δεν μειώνει τον κίνδυνο υποτροπής, γι’ αυτό αποφεύγεται.

Στενοπλαστική

Σε κοντές στενώσεις του λεπτού εντέρου, ιδίως όταν είναι πολλές, ο χειρουργός μπορεί να διευρύνει τη στένωση αντί να την αφαιρέσει. Κόβει το στενό σημείο κατά μήκος και το ράβει εγκάρσια, ώστε να ανοίξει ο αυλός, όπως όταν φαρδαίνει κανείς ένα μανίκι που σφίγγει. Έτσι προστατεύεται το μήκος του λεπτού εντέρου και περιορίζεται ο κίνδυνος συνδρόμου βραχέος εντέρου σε όσους χειρουργούνται επανειλημμένα.

Λαπαροσκοπική και ρομποτική προσέγγιση

Σε κατάλληλους ασθενείς η εντερεκτομή γίνεται με λαπαροσκοπική χειρουργική, μέσα από μικρές τομές. Ο ασθενής έχει συνήθως λιγότερο πόνο, συντομότερη νοσηλεία και λιγότερες συμφύσεις, κάτι που μετρά πολύ σε μια νόσο όπου μπορεί να χρειαστεί νέο χειρουργείο στο μέλλον. Η ρομποτική χειρουργική προσφέρει τρισδιάστατη όραση και ακρίβεια σε δύσκολα πεδία, όπως η πύελος. Ο Δρ. Νικόλαος Καλοχριστιανάκης διευθύνει τη ΣΤ΄ Χειρουργική Κλινική (ελάχιστα επεμβατική χειρουργική πεπτικού και κοιλιακού τοιχώματος) στο Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center και έχει εκπαιδευτεί στη λαπαροσκοπική χειρουργική στο IRCAD του Στρασβούργου.

Προσωρινή στομία

Όταν ο ασθενής είναι υποσιτισμένος, παίρνει υψηλές δόσεις κορτιζόνης ή έχει ενεργό απόστημα, η ένωση του εντέρου κινδυνεύει περισσότερο να μην επουλωθεί. Τότε ο χειρουργός μπορεί να δημιουργήσει προσωρινή στομία, που κλείνει σε δεύτερο χρόνο. Σε εκτεταμένη νόσο του παχέος εντέρου που δεν ελέγχεται με φάρμακα, μπορεί να χρειαστεί κολεκτομή.

Πριν και μετά το χειρουργείο για νόσο Crohn

Προετοιμασία

• Μαγνητική εντερογραφία ή αξονική τομογραφία, ώστε να χαρτογραφηθεί όλο το έντερο και να μη μείνει κρυφή δεύτερη στένωση.
• Βελτίωση της θρέψης, με ειδικά διατροφικά σκευάσματα ή, σε βαριές περιπτώσεις, ενδοφλέβια σίτιση για λίγες εβδομάδες.
• Μείωση της κορτιζόνης όπου είναι εφικτό και συντονισμός του χρόνου της επέμβασης με τη φαρμακευτική αγωγή.
• Διόρθωση της αναιμίας και διακοπή του καπνίσματος.

Μετά την επέμβαση

Η νοσηλεία διαρκεί συνήθως λίγες ημέρες, με κινητοποίηση από την πρώτη ημέρα και σταδιακή επιστροφή στο φαγητό. Η νόσος επανέρχεται συχνότερα ακριβώς στο σημείο της ένωσης, συχνά χωρίς συμπτώματα στην αρχή. Γι’ αυτό συνιστάται κολονοσκόπηση συνήθως 6 έως 12 μήνες μετά το χειρουργείο, ώστε ο γαστρεντερολόγος να αποφασίσει αν χρειάζεται αγωγή συντήρησης.

Νόσος Crohn: η συνεργασία χειρουργού και γαστρεντερολόγου

Η νόσος Crohn αντιμετωπίζεται καλύτερα από ομάδα. Ο γαστρεντερολόγος παρακολουθεί τη νόσο σε βάθος χρόνου και ρυθμίζει τα φάρμακα. Ο χειρουργός μπαίνει στην εικόνα όταν εμφανίζεται επιπλοκή ή όταν η φαρμακευτική αγωγή φτάνει στα όριά της. Ο ακτινολόγος, ο διαιτολόγος και η νοσηλεύτρια στομίας συμπληρώνουν την ομάδα.

Καλή συνεργασία σημαίνει ότι ο χειρουργός βλέπει τον ασθενή πριν φτάσει στο επείγον. Μια ινωτική στένωση που χειρουργείται προγραμματισμένα, με καλή θρέψη και χωρίς κορτιζόνη, έχει συνήθως πολύ πιο ομαλή πορεία από μια επέμβαση για απόφραξη μέσα στη νύχτα. Μετά το χειρουργείο, η φροντίδα επιστρέφει στον γαστρεντερολόγο για την πρόληψη της υποτροπής.

Αν σας έχει προταθεί επέμβαση και θέλετε να καταλάβετε καλύτερα τις επιλογές σας, μια δεύτερη γνώμη χειρουργού βοηθά να αποφασίσετε με καθαρή εικόνα.

Κάπνισμα και νόσος Crohn

Το κάπνισμα είναι ο σημαντικότερος παράγοντας που μπορείτε να αλλάξετε μόνοι σας. Στους καπνιστές η νόσος Crohn έχει συνήθως πιο επιθετική πορεία: περισσότερες εξάρσεις, συχνότερη ανάγκη για κορτιζόνη και χειρουργείο, μεγαλύτερος κίνδυνος να επανέλθει η νόσος μετά από εντερεκτομή. Η διακοπή βελτιώνει την πορεία της νόσου, και το όφελος φαίνεται σε σχετικά σύντομο χρόνο. Αν πρόκειται να χειρουργηθείτε, βοηθά επιπλέον την επούλωση του τραύματος και της ένωσης του εντέρου. Μην το παλέψετε μόνοι: ένα ιατρείο διακοπής καπνίσματος αυξάνει αισθητά τις πιθανότητες επιτυχίας.

Διατροφή στη νόσο Crohn

Δεν υπάρχει μία δίαιτα για όλους, και καμία δίαιτα δεν θεραπεύει τη νόσο. Η διατροφή προσαρμόζεται στη φάση της νόσου και στο σημείο του εντέρου που έχει προσβληθεί.

• Σε έξαρση: μικρά και συχνά γεύματα, αρκετά υγρά, λιγότερα λιπαρά και τηγανητά, περιορισμός των γαλακτοκομικών αν προκαλούν φούσκωμα.
• Όταν υπάρχει στένωση: δίαιτα χαμηλή σε υπόλειμμα. Αποφεύγονται φλούδες, σπόροι, ξηροί καρποί, καλαμπόκι και ωμά λαχανικά με πολλές ίνες. Μασάτε καλά και προτιμάτε μαγειρεμένα ή πολτοποιημένα φρούτα και λαχανικά.
• Σε ύφεση: όσο πιο ποικίλη και ισορροπημένη διατροφή γίνεται, χωρίς περιττούς αποκλεισμούς που οδηγούν σε ελλείψεις.
• Μετά από αφαίρεση του τελικού ειλεού: εκεί απορροφώνται η βιταμίνη B12 και τα χολικά οξέα, οπότε μπορεί να χρειαστούν συμπλήρωμα B12 και φάρμακα για τη διάρροια.

Ο σίδηρος, η βιταμίνη D και το ασβέστιο ελέγχονται τακτικά με εξετάσεις αίματος. Στα παιδιά και στους εφήβους η αποκλειστική εντερική διατροφή, με ειδικά σκευάσματα για μερικές εβδομάδες, χρησιμοποιείται και ως θεραπεία. Ένας διαιτολόγος με εμπειρία στις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου κάνει ουσιαστική διαφορά.

Συχνές ερωτήσεις